Metformine leidt minst vaak tot intensivering behandeling

Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) die als initiële behandeling metformine krijgen, hebben minder vaak een tweede bloedglucoseverlagend middel nodig dan patiënten die als eerste behandeling starten met een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat), thiazolidinedion (TZD) of dipeptidylpeptidase-4-remmer (DPP-4-remmer). Dat is de voornaamste conclusie van een Amerikaans cohortonderzoek, gepubliceerd in the Journal of American Medical Association (JAMA) Internal Medicine.

 

Opzet

De onderzoekers includeerden patiënten uit een database van een nationale zorgverzekeraar. Ze selecteerden patiënten die tussen 1 juli 2009 en 30 juni 2013 een eerste recept voor metformine, een SU-derivaat, TZD of DPP-4-remmer ontvingen en in de periode van 180 dagen daarvoor geen ander bloedglucoseverlagend middel gebruikten. De onderzoekers analyseerden alleen de gegevens van patiënten die ook een tweede recept kwamen ophalen, om te voorkomen dat patiënten geïncludeerd werden die het middel niet verdroegen, of niet gestart waren met het middel. Het tweede recept moest qua dosering gelijk zijn aan of hoger zijn dan de vastgestelde daily defined dose (DDD) voor dat middel. De reden hiervoor was dat de onderzoekers wilden dat alle geïnlcudeerde patiënten startten met een qua effectiviteit vergelijkbare dosis (ongeacht het middel). Starten met een te lage dosering zou namelijk a priori de kans verhogen dat er een dosisverhoging of toevoeging van een tweede middel zou plaatsvinden.

Het primaire eindpunt van de studie was de tijd tot intensivering van de therapie, gedefinieerd als het toevoegen van een tweede bloedglucoseverlagend middel.

 

Resultaten

In totaal includeerden de onderzoekers 15.513 patiënten in de studie. 57,8% startte met metformine; 23,0% met een SU-derivaat; 6,1% met een TZD en 13,1% met een DPP-4-remmer. Van de patiënten die gestart waren met metformine, had 24,5% een tweede bloedglucoseverlagend middel (exclusief insuline) nodig en 5,1% insuline. Dit was significant lager dan bij de patiënten die waren gestart met een SU-derivaat (37,1 en 9,1%), TZD (39,6 en 6,2%) en DPP-4-remmers (36,2 en 5,6%). De onderzoekers maakten ook een model, waarin verschillende variabelen die van invloed zouden kunnen zijn op de uitkomst werden meegenomen. Voorbeelden van deze variabelen waren leeftijd, geslacht, inkomen, aantal geneesmiddelen en comorbiditeiten.

Ook uit dat model bleek dat het percentage patiënten dat startte met metformine en een tweede bloedglucoseverlagend middel nodig had, significant lager was dan bij alle andere therapieën. 

Bij start met SU-derivaten was het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen en hartfalen significant verhoogd in vergelijking met start met metformine (Hazard Ratio (HR)=1,16; 95%betrouwbaarheidsinterval(BI)=1,04 tot 1,29; HR voor hartfalen 1,19; 95%BI=1,10 tot 1,28). Het risico op hartfalen bij gebruik van TZD was niet significant verhoogd (HR=1,08; 95%BI=0,93 tot 1,26), net als bij gebruik van DPP-4-remmers (HR=1,13; 95%BI 1,00 tot 1,28). Als initiële therapie waren alleen SU-derivaten geassocieerd met een significant verhoogd risico op hypoglykemieën (HR=2,71; 95%BI=1,58 tot 4,66). Er waren geen significante verschillen in het aantal diabetes-geassocieerde ziekenhuisopnames (exclusief hypoglykemieën).

 

Discussie

De auteurs geven aan dat initiële therapie met metformine de voorkeur geniet, omdat dit de kleinste kans geeft dat de therapie geïntensiveerd moet worden. Daarbij geven de andere therapieën geen voordeel ten opzichte van metformine op het gebied van klinische kortetermijnuitkomsten. Hoewel de Amerikaanse richtlijn voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 metformine als eerstekeus middel aanbeveelt, is het percentage patiënten dat start met metformine nog relatief laag. De auteurs geven aan dat hun resultaten de keuze voor metformine als voorkeursmiddel ondersteunen. Een beperking van de studie was dat het niet mogelijk was te corrigeren voor alle mogelijke confounders, bijvoorbeeld omdat de reden van de keuze voor het eerste middel niet bekend was.

 

Belang voor de praktijk

Ook in Nederland is metformine het middel van eerste keus bij de behandeling van DM2. Dit onderzoek ondersteunt dit standpunt.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De eerste auteur heeft subsidie ontvangen van diverse gezondheidsfondsen. Deze studie is uitgevoerd met een subsidie - waaraan geen voorwaarden verbonden waren - van een Amerikaans apotheekbedrijf (CVS Health).

 

Bron

Berkowitz SA et al. Initial choice of oral glucose-lowering medication for diabetes mellitus: a patient-centered comparative effectiveness study. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-62.