Intensiveren therapie na metformine

Toevoegen van een natrium-glucose-cotransporter 2-remmer (SGLT-2-remmer) aan metformine leidt na 18 maanden tot grotere daling van het HbA1c en lichaamsgewicht dan toevoegen van een dipeptidylpeptidase-4-remmer (DPP-4-remmer) of sulfonylureumderivaat (SU-derivaat). Dat is de conclusie uit observationeel onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk.

Database

De onderzoekers gebruikten een database met medische gegevens van 14 miljoen patiënten uit het Verenigd Koninkrijk. Ze includeerden de gegevens van 9.097 patiënten met DM2 die een tweede bloedglucoseverlagend middel kregen na metformine. Hiervan kreeg 51,2% een SU-derivaat, 31,9% een DPP-4-remmer en 4,9% een SGLT-2-remmer.

Er waren een aantal verschillen tussen de patiënten op baseline:

• Patiënten met SU-derivaten en SGLT-2-remmers hadden gemiddeld een hoger HbA1c dan patiënten met DPP-4-remmers.
• Patiënten met SGLT-2-remmers hadden gemiddeld de hoogste Body Mass Index (BMI), gevolgd door patiënten met DPP-4-remmers en SU-derivaten.
• Patiënten met SGLT-2-remmers waren jonger en hadden een kortere ziekteduur. Ook zat er bij deze patiënten de kortste periode tussen start van metformine en start van het tweede middel.

Resultaten

Het HbA1c daalde in eerste instantie het sterkst bij patiënten met SU-derivaten. Na 18 maanden was de HbA1c-verlaging bij SGLT-2-remmers het grootst, al was het verschil niet significant.

Na 18 maanden was de gewichtsdaling bij patiënten met SGLT-2-remmers gemiddeld 4,2 kg. Bij DPP-4-remmers was de daling 1,5 kg. Er was een kleine gewichtstoename bij SU-derivaten.

Ook bepaalden de onderzoekers het aantal patiënten dat na 18 maanden

1. niet gestopt was met de therapie, én
2. een HbA1c-verlaging had van minimaal 5,5 mmol/mol én
3. een gewichtsdaling had van minimaal 2 kg

Dit percentage was voor SGLT-2-remmers 36,5%, gevolgd door 17,1% bij DPP-4-remmers en 9,6% voor SU-derivaten. Na correctie voor verschillen op baseline in onder andere HbA1c en gewicht waren de resultaten vergelijkbaar.

Discussie

De auteurs concluderen dat SGLT-2-remmers na 18 maanden behandeling het beste effect hebben op een gecombineerd eindpunt van continuering therapie, HbA1c-daling en gewichtsdaling. Een beperking vormt de kleine groep patiënten met SGLT-2-remmers (slechts 90 na 18 maanden) en de verschillen op baseline tussen de groepen. Ook zijn er geen gegevens over de veiligheid en bijwerkingen bekend.

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan SU-derivaten als metformine monotherapie onvoldoende effect heeft (NHG, 2018). Deze studie toont voordelen aan van SGLT-2-remmers boven SU-derivaten wat betreft HbA1c-verlaging (na 18 maanden) en gewichtsreductie. Er zijn echter een aantal belangrijke kanttekeningen te plaatsen bij dit resultaat. Zo is niet bekend welke SU-derivaten gebruikt zijn (in Nederland heeft gliclazide de voorkeur boven andere SU-derivaten) en of de patiënten een optimale dosis kregen (bij SU-derivaten zijn er meer mogelijkheden voor dosisverhoging bij onvoldoende effect dan bij DPP-4-remmers en SGLT-2-remmers). Ook waren er belangrijke verschillen op baseline tussen de patiënten, waardoor confounding kan optreden. Daarnaast zijn er geen gegevens bekend over de bijwerkingen van de verschillende behandelingen. De onbekendheid van de langetermijnveiligheid van SGLT-2-remmers is de belangrijkste reden dat de middelen niet zijn opgenomen in het stappenplan van de NHG-Standaard en gliclazide de voorkeur heeft. Dit onderzoek heeft daarmee geen invloed op het te volgen beleid, aangezien niet gerapporteerd is over de veiligheid. Tot slot is er sprake van sterke belangenverstrengeling bij dit onderzoek.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door AstraZeneca, fabrikant van een SGLT-2-remmer en DPP-4-remmer. Diverse auteurs zijn werknemer van AstraZeneca. Een bureau dat ondersteuning bood bij het schrijven is eveneens gefinancierd door AstraZeneca.

Bron

Wilding J et al. Changes in HbA1c and weight, and treatment persistence, over the 18 months following initiation of second-line therapy in patients with type 2 diabetes: results from the United Kingdom Clinical Practice Research Datalink. BMC Med. 2018;16(1):116.