Triple therapie bij COPD

Een combinatiepreparaat met vilanterol, umeclidinium en fluticasonfuroaat is effectiever dan een combinatiepreparaat met budesonide/formoterol bij patiënten met matig tot ernstig COPD met een voorgeschiedenis van exacerbaties. Dat blijkt uit onderzoek van Lipson et al. Momenteel zijn dergelijke drievoudige combinatiepreparaten nog niet in Nederland geregistreerd.

Achtergrond

Bij triple therapie worden een langwerkende bèta-agonist (LABA), een langwerkend anticholinergicum (LAMA) en een inhalatiecorticosteroïd (ICS) gecombineerd in één inhalator. Op dit moment is in Nederland geen combinatiepreparaat voor triple therapie bij COPD geregistreerd. De verwachting is wel dat deze inhalatoren in de nabije toekomst beschikbaar komen.

De onderzoekers voerden in de FULFIL-studie een gerandomiseerd onderzoek uit naar de werkzaamheid van een combinatiepreparaat LAMA/LABA/ICS (vilanterol/umeclidinium/fluticasonfuroaat) versus een combinatiepreparaat LABA/ICS (formoterol/ budesonide). Het onderzoek vond plaats bij 1.810 patiënten met matig tot ernstig COPD en een voorgeschiedenis van exacerbaties. De patiënten gebruikten minstens 3 maanden dagelijks inhalatiemedicatie. De primaire uitkomstmaten waren veranderingen van FEV₁ en ervaren klachten na 24 weken.

Resultaten

Bij patiënten met de combinatie LAMA/LABA/ICS verbeterde de FEV₁ na 24 weken met 142 ml, terwijl deze bij de gebruikers van de combinatie LABA/ICS afnam met 29 ml. Het CHMP hanteert een ondergrens van 100 ml als klinisch relevant. De SGRQ (maat voor ervaren klachten) nam bij gebruikers van LAMA/LABA/ICS af met 6,6 punten, bij gebruikers van de combinatie LABA/ICS met 4,3 punten. De ondergrens voor klinische relevantie is 4 punten. De onderzoekers hadden vooraf het aantal exacerbaties niet als eindpunt benoemd. Triple therapie bleek wel te leiden tot een statistisch significante afname van het aantal matige tot ernstige exacerbaties ten opzichte van LABA/ICS met 35%. De opgetreden bijwerkingen lagen in lijn met de verwachtingen: nasofaryngitis en hoofdpijn traden het vaakst op.

Discussie

De onderzoekers concluderen dat triple therapie bij deze patiëntengroep de longfunctie en kwaliteit van leven klinisch relevant en statistisch significant verbetert ten opzichte van behandeling met LABA/ICS. De onderzoekers stellen verder dat triple therapie het aantal exacerbaties vermindert. Ook stellen zij dat een drievoudig preparaat gebruiksvriendelijker is en tot minder medicatiefouten leidt. Gebruiksgemak en medicatiefouten zijn echter in dit onderzoek niet onderzocht. Bij de behandeling bij COPD spelen naast therapiekeuze ook therapietrouw en inhalatietechniek een belangrijke rol. Deze aspecten worden door de onderzoekers niet genoemd. Zij spelen bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten wel een rol.

Belang voor de praktijk

Umeclidinium/vilanterol (Anoro^®) is als combinatiepreparaat al geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van COPD. De NHG-Standaard COPD (2015) geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is. De richtlijn gaat niet expliciet in op umeclidinium/vilanterol. Het toevoegen van een ICS aan de behandeling met LABA of LAMA kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn, namelijk bij frequente exacerbaties. Het ICS dient gestaakt te worden, indien dit geen duidelijk toegevoegde waarde (meer) heeft, vanwege onder andere een verhoogd risico op pneumonie.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door GSK, registratiehouder van umeclidinium/vilanterol en fluticasonfuroaat.

Bron

Lipson D.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 4.