Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Liraglutide is geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met DM2:

voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2023).

Liraglutide is in een hogere dosering geregistreerd voor de behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen. De merknaam is Saxenda^® (SmPC, 2023). Wilt u meer weten over liraglutide bij obesitas? Lees dan de informatie over liraglutide (Saxenda^®).

De informatie op deze pagina gaat alleen over liraglutide bij de behandeling van DM2 bij volwassenen.

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2023).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Liraglutide geeft een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de LEADER-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 13,0% van de patiënten met liraglutide en 14,9% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR= 0,87; 95%BI=0,78 tot 0,97. Het NNT was 66 gedurende 3 jaar (Marso, 2016).

In dezelfde studie veroorzaakte liraglutide significant minder nefropathie dan placebo. Retinopathie kwam vaker voor bij liraglutide dan placebo, maar dit effect was niet-significant (Marso, 2016).

Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Als toevoeging aan andere bloedglucoseverlagende middelen verlaagt liraglutide het HbA1c met ongeveer 11 tot 15 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde (Assessment report, 2009).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn liraglutide en andere GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij liraglutide komt pancreatitis (inclusief necrotiserende pancreatitis) bij minder dan 0,01% van de patiënten voor (SmPC, 2023). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
Schildklieraandoeningen. In klinische studies naar liraglutide waren er meldingen van schildklierbijwerkingen, zoals struma. Deze meldingen kwamen vooral van patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Onduidelijk is of liraglutide en andere GLP1-agonisten een verhoogd risico op schildkliertumoren geven (SmPC, 2023).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van liraglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, obstipatie, buikpijn en dyspepsie komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. Meestal nemen de gastro-intestinale bijwerkingen binnen een paar dagen of weken af. Andere bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere hoofdpijn, verkoudheid, reacties op de injectieplaats, rash, moeheid en afname van eetlust (SmPC, 2023).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Liraglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt liraglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Van de patiënten met liraglutide krijgt 1 tot 10% een hypoglykemie. Ernstige hypoglykemieën komen weinig voor. Bij combinatie met een SU-derivaat krijgen deze patiënten gemiddeld 0,02 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2023).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Liraglutide verlaagt in klinische studies het lichaamsgewicht met gemiddeld 1 tot 2,5 kg in de eerste 8 weken van de behandeling. Dit effect blijft behouden gedurende de hele studieperiode van 26 tot 52 weken (Assessment report, 2009).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Liraglutide wordt vanwege de gastro-intestinale bijwerkingen niet aanbevolen voor patiënten met IBD of diabetische gastroparese. Er is geen ervaring bij patiënten met hartfalen NYHA klasse IV. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met liraglutide (SmPC, 2023).

Liraglutide vertraagt de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante absorptievertragingen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (SmPC, 2023).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van liraglutide niet nodig (KNMP, 2024).

Richtlijnen

De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2023).

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

niet-kwetsbaar
levensverwachting > 5 jaar
eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
- chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
- hartfalen (NHG, 2023)

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2023).

Welke plaats heeft liraglutide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Liraglutide en andere subcutane GLP1-agonisten zijn stap 3 in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt GLP1-agonisten af bij:

ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m²)
pancreascarcinoom (terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis en bij (diabetische) gastroparese)
medullair schildkliercarcinoom
ernstige leverfunctiestoornis
ernstig hartfalen (NHG, 2023)

SGLT2-remmers en metformine zijn stap 1 en 2. Bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers zijn subcutane GLP1-agonisten de eerste keus (NHG, 2023).

Welke plaats heeft liraglutide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Liraglutide en andere subcutane GLP1-agonisten hebben bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de voorschrijver in plaats van insuline kiezen voor een subcutane GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2023).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is mede afhankelijk van de BMI:

Bij een BMI > 35 kg/m² hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht.
Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m² hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
Bij een BMI < 30 kg/m² komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2023).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Liraglutide kost ongeveer € 1.200 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

metformine kost ongeveer € 40 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2024)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen liraglutide vergoed. De vergoeding geldt voor:

Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met metformine en een SU-derivaat.
Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat).
Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, vanwege eerder bewezen hart- en vaatziekten en/of chronische nierschade, in combinatie met SGLT2-remmers en metformine (VWS, 2024).

Liraglutide wordt onder voorwaarden ook vergoed voor volwassenen met overgewicht of obesitas (VWS, 2024).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Liraglutide is alleen als subcutane injectie beschikbaar. Patiënten moeten liraglutide eenmaal daags injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden (SmPC, 2023).

Gebruikt een patiënt liraglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2023).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2023).

Medicijn

Liraglutide (Victoza®)