Nieuw onderzoek

In het kort

Dit case-report beschrijft een 67-jarige patiënt die zich presenteerde met een acuut myocardinfarct drie weken na het omzetten van warfarine in dabigatran.

Dit nieuwsbericht is onderdeel van het dossier myocardinfarct

Abuzeid et al. beschrijven een 67-jarige patiënt die zich presenteerde met een acuut myocardinfarct drie weken na het omzetten van warfarine in dabigatran (Pradaxa®).

 

Beschrijving patiënt

Een 67-jarige man presenteerde zich met retrosternale pijn en transpireren dat 's nachts ontstond. Tijdens het vervoer naar het ziekenhuis trad er ventrikelfibrilleren op waarvoor hij een succesvolle reanimatie kreeg.

 

Voorgeschiedenis

  • non-valvulair atriumfibrilleren
  • hyperlipidemie
  • hypertensie
  • positieve familie anamnese voor hart- en vaatziekten
  • atypische pijn op de borst en inspanningsbenauwdheid
  • 1 jaar voor het infarct: angiogram met kleine afwijkingen
  • enkele maand voor infarct: inspannings-ECG zonder klinische en elektrofysiologische afwijkingen

 

Medicatie

  • dabigatran tweemaal daags 150 mg
  • bisoprolol (dosering niet vermeld)
  • atorvastatine (dosering niet vermeld)
  • furosemide (dosering niet vermeld)
  • ramipril (dosering niet vermeld)
  • vitamine supplementen (dosering niet vermeld)

 

Lichamelijk onderzoek

Rustige man met een biologische leeftijd conform de kalenderleeftijd. Atriumfibrilleren met een frequentie van 58 slagen per minuut. Geen cardiovasculaire bijzonderheden.

 

Laboratoriumonderzoek

  • bij opname normale laboratoriumwaarden, inclusief een normale nierfunctie
  • troponine-I-test na 80 minuten: niet detecteerbaar, na 1 dag: 37,45 mcg/l (piekwaarde)
  • creatininefosfokinase na 80 minuten: niet detecteerbaar, na 1 dag 598 U/l (piekwaarde)

 

ECG

Voorbijgaande stijgingen van het ST-segment voor de onderwandafleidingen. Aansluitend inversie van de T-top waarna de stijgingen van het ST-segment en tevens de retrosternale pijn verdwenen.

 

Beeldvormend onderzoek

Een angiogram van de coronaire vaten 18 uur na het begin van de klachten toonde een laesie in de distale posteriore afdalende arterie waarbij een trombus in het vat zichtbaar was. De overige coronaire vaten toonden alleen kleine afwijkingen. Een transthoracale contrast-echografie 1 dag na opname toonde geen trombus in de linker ventrikel.

 

Beloop

De behandeling bestond in eerste instantie uit acetylsalicylzuur, clopidogrel en ongefractioneerde heparine. Het beloop tijdens de opnames was ongecompliceerd. De patiënt kreeg warfarine als vervanger voor de gestaakte dabigatran en tot de International Normalized Ratio (INR)-waarde in het therapeutische gebied. Overige medicatie werd niet gewijzigd.

 

Discussie

De meeste rapportages van bijwerkingen van dabigatran richten zich op het optreden van bloedingen. In de RE-LY studie toonde een verhoogde frequentie van myocardinfarcten bij dabigatran gebruikers met non-valvulair atriumfibrilleren. Ook een meta-analyse uit 2014 vond een verhoogd risico op myocardinfarcten bij dabigatran gebruik. Het onderliggend mechanisme is nog niet duidelijk. De suggestie is dat dit te maken heeft met een beschermend effect van warfarine. Voor een andere directe trombineremmer (ximelagatran) zijn echter ook aanwijzingen gevonden voor een toename van cardiale events. Er zijn verschillende verklaringen voor het optreden van een myocardinfarct kort na de switch naar dabigatran bij de beschreven patiënt. Mogelijk speelde een afname van de remming van de trombocyten door dabigatran een rol. Bij de betreffende patiënt was er echter ook sprake van verschillende risicofactoren voor het optreden van hart- en vaatziekten. Andere bronnen voor het ontstaan van een embolie zijn daarnaast niet uit te sluiten.

 

Belang voor de praktijk

Het debat over een verhoogd risico op myocardinfarct bij het gebruik van dabigatran duurt voort. Het is van belang dat voorschrijvers van dabigatran zich dit realiseren.

Het fase 3 onderzoek waarin dabigatran effectiever bleek in de preventie van cerebrovasculaire accidenten en systemische embolieën bij non-valvulair atriumfibrilleren toonde een verhoogd risico op myocardinfarcten (Connolly, 2009). In de resultaten die als eerste gepubliceerd werden was er volgens de onderzoekers voor de 150 mg dosering ten opzichte van warfarine sprake van een relatief risico (RR) van 1,38 met een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI) dat liep van 1,00 tot 1,91 (p=0,049). Later presenteerde de onderzoekers aangepast resultaten (Connolly, 2010). Het RR in die resultaten was 1,27; 95%BI=0,94 tot 1,71. In een tweede update bleek het RR alsnog 1,38 met een 95%BI van 1,00 tot 1,92 te zijn (Connolly, 2014). Inmiddels zijn er verschillende meta-analyses gedaan bij subgroepen van patiënten. Uchino et al. vonden in 2012 een verband, Hohnloser et al. daarentegen niet. Douxfils et al. vonden in 2014 wel een verhoogd risico. In het internationale tijdschrift Chest ontspon zich eerder dit jaar ook een discussie over het risico op myocardinfarct bij onder andere dabigatran. Deze discussie startte met een publicatie van Davidson et al. die stelden dat het niet te ontkennen is dat directe trombineremmers schuldig zijn aan het optreden van cardiale trombose en voorschrijvers ze daarom moeten vermijden. Hierop reageerden onder ander Hohnloser et al. dat het hogere aantal myocardinfarcten eerder toe te schrijven is aan de beschermende werking van warfarine dan aan een bijwerking van directe trombineremmers of orale factor Xa-remmers. Davidson et al. blijven echter in een reactie bij hun stelling dat voorschrijvers - met uitzondering van zeer bijzondere situaties - effectieve antistolling moeten voorschrijven, maar dan niet de directe trombineremmers.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs melden geen belangenverstrengeling.

 

Bron

  • Abuzeid W et al. Acute mycoardial infarction after switching from warfarin to dabigatran. Oman Med J. 2015;30(1): 55-8.
  • Connolly S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
  • Connolly S et al. Newly identified events in the RE-LY trail. N Engl J Med. 2010;363(19):1875-6.
  • Connolly S et al. Additional events in the RE-LY trail. N Engl J Med. 2014;371(15):1464-5.
  • Uchino K et al. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events. Meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012';172(5):397-402.
  • Hohnloser S et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY trial. Circulation;125(5):669-76.
  • Douxfils J et al. Dabigatran etexilate and risk of myocardial infarction , other cardiovascular events, major bleeding, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):e000515.
  • Davidson B et al. The association of direct trombin inhibitor anticoagulants with cardiac thromboses. Chest. 2015;147(1):21-4.
  • Hohnloser S et al. Dabigatran and myocardial infarction. Chest. 2015;147(2):e70-1.
  • Davidson B et al. Response. Chest. 2015;147(2):e71-2.