Belgisch rapport niet juichend over DOAC’s

Het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) bracht in januari van dit jaar een kritisch rapport uit over antistolling bij niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF). De titel van het bijbehorende persbericht is veelzeggend: “Nieuwe orale antistollingsmiddelen: zeker duurder, maar daarom niet meer doeltreffend”.

Discussie

NvAF is een risicofactor voor het optreden van een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Orale anticoagulantia verlagen bij nvAF het risico op een CVA. Daarom zijn - vanaf een bepaalde hoogte van het risico - deze geneesmiddelen geïndiceerd. Bepaling van het risico vond voorheen plaats met behulp van de CHADS2-score. Wereldwijd is deze inmiddels vervangen door de CHA₂DS₂-VASc score. Bij een score ≥ 2 voor mannen of ≥ 3 voor vrouwen is een oraal anticoagulans geïndiceerd. Het KCE geeft aan dat met het vervangen van de score de risicodrempel voor het voorschrijven van anticoagulantia met de helft is verlaagd. Uit analyses van het KCE blijkt dat bij een CHA₂DS₂-VASc score van 1 (mannen) of 2 (vrouwen) het risico op een ischemisch CVA vergelijkbaar is met het risico op een hemorragisch CVA door gebruik van anticoagulantia. Om die reden zouden anticoagulantia, die preventief worden voorgeschreven en potentieel ernstige bijwerkingen hebben, bij dergelijke scores niet aangewezen zijn. De huidige internationale richtlijnen geven echter toch in overweging om anticoagulantia voor te schrijven bij deze CHA₂DS₂-VASc scores. Daarbij komen nog 2 andere belangrijk factoren:

• De geschatte risico's op een beroerte met de CHA₂DS₂-VASc-scores zijn bepaald op voornamelijk data van gehospitaliseerde patiënten en daardoor mogelijk niet heel nauwkeurig.
• Door een wereldwijde daling van het risico op een beroerte zal de voorspelde kans op een beroerte tegenwoordig substantieel lager zijn dan geschat.

Het KCE spreekt in het rapport haar zorgen uit over de betrokkenheid van de farmaceutische industrie bij het opstellen van richtlijnen en de belangenconflicten binnen de richtlijnontwikkelingsgroepen.

Voor de antistollingsbehandeling zijn tegenwoordig vitamine-K antagonisten (VKA’s) en direct werkende anticoagulantia (DOAC’s) beschikbaar. Beide hebben voor- en nadelen. Op basis van de resultaten van klinische studies is geconcludeerd dat DOAC’s en VKA’s gelijkwaardig zijn voor de preventie van ischemische CVA’s. Het risico op hersenbloedingen is significant kleiner voor DOAC’s, maar het KCE plaatst hierbij de kanttekening dat het verschil in absolute cijfers heel klein is en dat het risico op maag- en darmbloedingen groter is met DOAC’s. Bovendien tekent het KCE aan dat de verschillende studies een aanzienlijk risico op bias hadden in het voordeel van de DOAC’s.

Een voordeel van de DOAC’s ten opzichte van de VKA’s is dat er geen regelmatige controles nodig zijn. Nadeel hiervan kan zijn dat er ook geen controle op therapietrouw is. Terwijl therapietrouw bij DOAC’s een zeer belangrijk item is, omdat door de korte halfwaardetijd, het missen van één dosis de bescherming tegen ischemische CVA’s al vermindert. Uit de resultaten van de studies blijkt dat – ondanks het gebruiksgemak van de DOAC’s - de therapietrouw bij gebruik van DOAC’s niet beter is dan bij de VKA’s. Daar komt bij dat kort na het op de markt komen van de DOAC’s er een groot aantal meldingen waren van ernstige bloedingen. Dit was aanleiding de doseringen te verlagen. Deze verlaagde dosering blijkt in de praktijk veel te worden voorgeschreven. Het werkzaamheidsprofiel van deze verlaagde doseringen is echter vaak niet goed onderzocht. Dit kan, mede door het ontbreken van een routinematige controle van de bloedspiegels, leiden tot suboptimale behandelingen met DOAC’s.

DOAC’s kosten in België per dag tien keer zoveel als VKA’s. Uit internationale economische evaluaties blijkt echter dat DOAC’s kosteneffectief zijn, omdat zij enigszins doeltreffender zijn dan VKA’s. Het KCE sluit een te groot optimisme hierbij niet uit. Enerzijds omdat er bias is in de studies, waardoor DOAC’s er wellicht gunstiger uitkomen. Anderzijds gaan de economische studies uit van het gebruik onder de strikte voorwaarden in de studies, die niet overeenkomen met de dagelijkse praktijk. Bovendien stelt het KCE dat de werkzaamheid en veiligheid op de lange termijn nog onzeker is.

Mogelijke belangenverstrengeling

Diverse auteurs ontvangen honoraria of beurzen van farmaceutische bedrijven, waaronder registratiehouders van DOAC’s of zijn betrokken (geweest) bij DOAC-studies.

Bron

Van Brabandt H et al. Antistolling en voorkamerfibrillatie – Synthese. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2016. KCE Reports 279As. D/2016/10.273/97.