Orale anticoagulantia, acetylsalicylzuur en het risico op myocardinfarct

Dit nieuwsbericht is onderdeel van het dossier myocardinfarct.

Bij patiënten met atriumfibrilleren is het risico op een acuut myocardinfarct bij gebruik van de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) dabigatran (Pradaxa^®) of rivaroxaban (Xarelto^®) twee keer hoger dan bij gebruik van vitamine K-antagonisten (VKA’s). Dit is de één van de conclusies uit een studie van Stolk et al. in het British Journal of Clinical Pharmacology.

Resultaten

De onderzoekers maakten gebruik van de ‘Clinical Practice Research Datalink’. Dit is ’s werelds grootste eerstelijns database met gegevens uit 674 praktijken in het Verenigd Koninkrijk. Zij selecteerden alle patiënten met een eerste diagnose atriumfibrilleren, die voor het eerst een DOAC, een VKA of een lage dosering (< 325 mg) acetylsalicylzuur gingen gebruiken. De primaire uitkomstmaat was acuut myocardinfarct (AMI). Patiënten met een AMI in de voorgeschiedenis werden uitgesloten.

Op de indexdatum – de datum van het eerste voorschrift – waren er 30.146 nieuwe gebruikers, waarvan 1.266 gebruikers van DOAC’s, 13.098 VKA gebruikers en 15.400 gebruikers van acetylsalicylzuur. Daarnaast was er een kleine groep van 382 patiënten die meer dan één middel gebruikten. De follow-up bedroeg 1 jaar voor DOAC’s en circa 3 jaar voor VKA’s en acetylsalicylzuur.

In de groep van patiënten die een DOAC gebruikten was het risico op een AMI tweemaal groter dan in de groep van VKA’s-gebruikers. De ‘adjusted hazard ratio' (adj HR) was 2,11 met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van 1,08 tot 4,12. Ook bij gebruikers van acetylsalicylzuur vonden de onderzoekers in vergelijking met gebruikers van VKA's een hoger risico op een AMI (adj HR=1,91; 95%BI=1,45 tot 2,51). Stratificatie naar geslacht liet zowel voor mannen als vrouwen een verhoogd risico zien op AMI bij huidig acetylsalicylzuurgebruik. De onderzoekers stratificeerden ook naar het risico op een CVA met behulp van de CHA₂DS₂-VASc-score. Bij een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4 was er een significante stijging in AMI te zien onder huidige gebruikers van acetylsalicylzuur versus huidige VKA-gebruikers (adj HR=2,21; 95%BI=1,37 tot 3,55). Met een CHA₂DS₂-VASc-score tussen 1 en 4 was er zowel bij de gebruikers van DOAC’s als de gebruikers van acetylsalicylzuur een verhoogd risico op een AMI ten opzichte van VKA.

Discussie

Een opvallende bevinding was, volgens de auteurs, dat in de follow-up het risico op een AMI ten opzichte van VKA gelijk was voor nog actuele acetylsalicylzuurgebruikers en patiënten die ten minste 30 dagen geen acetylsalicylzuur meer hadden gebruikt. Bovendien viel op dat veel patiënten met een CHA₂DS₂-VASc score > 1 of een CHADS₂ score ≥ 2 acetylsalicylzuur als monotherapie gebruikten, terwijl veel patiënten met een laag risico (CHA₂DS₂-VASc score ≤ 1) VKA’s of DOAC’s gebruikten. Het aantal gevallen van AMI was te gering om aparte analyses voor dabigatran en rivaroxaban uit te voeren.

Belang voor de praktijk

Studies naar het optreden van AMI bij gebruik van DOAC’s laten tot op heden tegenstrijdige resultaten zien. Een ‘real life studie’, zoals hier beschreven, heeft het voordeel van een hoge externe validiteit. Toch is meer onderzoek noodzakelijk om definitieve conclusies te trekken over mogelijke ongunstige effecten op AMI van DOAC’s ten opzichte van VKA’s.

Mogelijke belangenverstrengeling

Eén auteur heeft persoonlijke toelages ontvangen van TI Pharma en EU Innovative Medicines Initiative. De overige auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.

Bron

Stolk LM et al. Risk of myocardial infarction in patients with atrial fibrillation using vitamin K antagonists, aspirin or direct acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2017. doi: 10.1111/bcp.13264.