Medicijngroep

Indicatie

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat is momenteel als enige combinatiepreparaat LABA/LAMA/ICS geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassenen met astma, waarbij astma onvoldoende onder controle is met LABA en een hoge dosis ICS en die één of meer longaanvallen hadden in het voorgaande jaar (SmPC, 2020).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling bij astma is geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen en normale spirometrie. Om deze doelen te behalen is aandacht voor leefstijl (o.a. niet (mee)roken, voldoende bewegen) essentieel (NHG, 2020).

Wat is het effect op de klachten bij astma?

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat geeft geen vermindering van de klachten ten opzichte van indacaterol/mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat (SmPC, 2020).

Wat is het effect op longaanvallen bij astma?

Een afname van het aantal longaanvallen met 20 tot 40% wordt gezien als klinisch relevant (Bonini, 2020).  Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat vermindert het aantal longaanvallen bij astma ten opzichte van indacaterol/mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat. Alleen het verschil met salmeterol/fluticasonpropionaat (36%) is klinisch relevant (SmPC, 2020).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS. Bijwerkingen die bij meer dan 1 tot 10% van de patiënten voorkomen zijn onder andere pneumonie, (naso)faryngitis en hoofdpijn (SmPC, 2020). 

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC, 2020). 

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties en interacties zijn gelijk aan die van LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve β-blokkers wordt ontraden (SmPC, 2020).

Richtlijnen

Welke plaats heeft fluticasonfuroaat/glycopyrronium/vilanterol in de NHG-Standaard?

Toen de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2020) verscheen, was indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat nog niet op de markt.

De standaard noemt in stap 4 de mogelijkheid om een LAMA (tiotropium) toe te voegen bij onvoldoende effect van LABA/ICS. Het advies is de toevoeging na 1 jaar te evalueren en te staken als het geen verbetering van de astmacontrole geeft (NHG, 2020).

Welke plaats heeft indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat in de GINA-richtlijn?

Toen de GINA-richtlijn Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020) verscheen, was indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat nog niet op de markt. De standaard noemt in stap 4 de mogelijkheid om een LAMA (tiotropium) toe te voegen bij onvoldoende effect van LABA/ICS (GINA, 2020).  Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GINA-richtlijn Astma.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat kost in de aanbevolen dosering ongeveer €700 per jaar (FK, 2021). Dit zijn de kosten zonder Propeller©. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2021).

Aandachtspunten bij gebruik

Bij gebruik van een combinatiepreparaat LABA/LAMA/ICS is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

Voor indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat geldt een tweemaaldaagse dosering. Het middel is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler©) in de sterkt 114/63/136 mcg. Dit is de hoeveelheid die het mondstuk van de inhalator verlaat.

De inhalator is beschikbaar met en zonder Propeller©. De Propeller© is een opzetstuk met sensoren. Deze sensoren kunnen via Bluetooth© verbinding maken met een app op de telefoon of tablet van de gebruiker. De app registreert het aantal inhalaties, tijdstip en de locatie. De patiënt ontvangt feedback van de app en kan de gegevens delen met familie of zorgverleners. De Propeller©  is ook geschikt voor andere inhalatoren, maar enkel in combinatie met indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat beschikbaar.

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Op de websites van de Long Alliantie Nederland (LAN) en Apotheek.nl vindt u meer informatie over juist inhaleren.

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

  • LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
  • LAMA's remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
  • Het werkingsmechanisme van ICS bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC’s).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Op 12 november 2020 gaf het EMA een positief advies voor de registratie van beclometason/formoterol/glycopyrronium voor de indicatie astma. Van het onderzoek zijn de resultaten gepubliceerd (Virchow, 2019).
  • Voor fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is een registratieaanvraag voor uitbreiding van de indicatie naar astma aangevraagd (Horizonscan Geneesmiddelen, 2020). 

Contact

GINA-richtlijn Astma

De Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020) is een richtlijn van het GINA met aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van astma. Het stappenplan is in 2019 aanzienlijk gewijzigd ten opzicht van voorgaande versies. 

Vijf stappen

De GINA-richtlijn kent vijf stappen in de behandeling van astma bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder. De vernieuwde richtlijn adviseert als eerste stap in de behandeling zo nodig formoterol met ICS in lage dosering. De studies waarop dit advies is gebaseerd zijn uitgevoerd met formoterol/budesonide (200/6 mcg). Formoterol/budesonide is niet voor deze indicatie geregistreerd.

De richtlijn ziet geen plaats meer voor alleen behandeling met zo nodig SABA. Behandeling met alleen SABA geeft volgens GINA op korte termijn wel verlichting van de astmasymptomen, maar op lange termijn beschermt het niet tegen ernstige exacerbaties. Overgebruik van SABA is volgens GINA geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige exacerbaties.

GINA onderscheidt de volgende stappen in de behandeling van astma:

 

Voorkeur

Minder effectieve alternatieven

Stap 1*

  • formoterol/ICS (lage dosering) zo nodig
  • ICS (lage dosering) wanneer patiënt SABA gebruikt

Stap 2

  • ICS (lage dosering) en zo nodig SABA
  • formoterol/ICS (lage dosering) zo nodig
  • LTRA
  • ICS (lage dosering) wanneer patiënt SABA gebruikt

Stap 3

  • LABA/ICS (lage dosering) en SABA zo nodig
  • formoterol/ICS (lage dosering) als onderhoud en zo nodig
  • ICS (medium dosering)
  • ICS (lage dosering) met LTRA

Stap 4

  • formoterol/ICS (lage dosering) als onderhoud en zo nodig
  • LABA/ICS (medium dosering) als onderhoud en SABA zo nodig
  • add-on tiotropium (mist inhalator)
  • add-on LTRA
  • LABA/ICS (hoge dosering)

Stap 5

LABA/ICS (hoge dosering) en verwijzing naar specialist voor fenotypering en add-on therapie (tiotropium, omalizumab, IL5-remmers of dupilumab)

*de aanbevelingen voor stap 1 in de behandeling gelden voor patiënten met weinig symptomen (minder dan 2 keer per maand) en geen risicofactoren voor exacerbaties

Therapietrouw en inhalatietechniek cruciaal

De richtlijn benadrukt het belang van een goede evaluatie van de behandeling. Daarbij is ook aandacht nodig voor de inhalatietechniek en therapietrouw. Bij het starten van een geneesmiddel moet de voorschrijver of apotheker de patiënt instrueren en checken of de techniek goed is. Bij onvoldoende effect van een behandeling zal de voorschrijver eerst moeten nagaan of de inhalatietechniek en de therapietrouw in orde zijn alvorens de behandeling te wijzigen.

Wat betekent dit voor mijn praktijk?

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen is in 2020 geactualiseerd (NHG, 2020). De adviezen komen grotendeels overeen met de GINA-richtlijn (2020). Zo is het  gebruik van formoterol/ICS als zo nodig medicatie nu ook in de richtlijn opgenomen. Het voordeel is van formoterol is dat dit het aantal longaanvallen lijkt te verminderen t.o.v. SABA. Ook kan de patiënt jn stap 2 en 3 hetzelfde middel blijven gebruiken, waardoor een eenduidigere voorlichting mogelijk is. Daarnaast bestaat bij gebruik van SABA het risico op overmatig gebruik, wat lastig te  herkennen is.

Belangenverstrengeling

GINA wordt gefinancierd vanuit de verkoop van haar producten. De experts betrokken bij het opstellen van de richtlijn zijn veelal betrokken bij door de farmaceutische industrie gesponsorde studies naar geneesmiddelen voor astma.

Bron

GINA. Pocket guide for asthma management and prevention. 2020.

Medicijnen

Laatst gewijzigd op 14 februari 2021

Gerelateerd aan LABA/LAMA/ICS

Themajournaal

Medicijnjournaal

Factcheck

Nieuw onderzoek