IL5-remmers (benralizumab, mepolizumab en reslizumab) en dupilumab zijn geregistreerd als aanvullende behandeling van ernstig astma (SmPC’s).
Wat is ernstig astma?
Naar schatting heeft 3 tot 4% van de astmapatiënten ernstig astma (NVALT, 2020). De NVALT-richtlijn benadrukt dat de term ‘ernstig astma’ voorbehouden moet blijven aan patiënten:
bij wie de diagnose astma objectief vastgesteld is
bij wie comorbiditeit zo goed mogelijk behandeld is
bij wie schadelijke omgevingsfactoren zo veel mogelijk verwijderd zijn
die desondanks nog steeds last hebben van veel astmasymptomen en/of ≥ 2 astma-aanvallen
die > 6 maanden behandeld zijn met hoge doses ICS en LABA en een goede therapietrouw en inhalatietechniek hebben
Effectiviteit
Het doel van de behandeling van ernstig astma is optimaliseren van de astmacontrole, optimaliseren van fysiek en psychosociaal functioneren, behouden en optimaliseren van de longfunctie en voorkomen van longaanvallen (NVALT, 2020). Om deze doelen te behalen is aandacht voor leefstijl (onder andere niet (mee)roken en voldoende bewegen) essentieel (GINA, 2022).
Wat is het effect op FEV1?
Door behandeling met IL5-remmers neemt de FEV1 met ongeveer 100 tot 110 ml toe in vergelijking met placebo(Farne, 2017).Door behandeling met dupilumab neemt de FEV1 gemiddeld met 150 tot 260 ml toe in vergelijking met placebo (SmPC, 2023). De studies naar IL5-remmers en dupilumab zijn niet één-op-één met elkaar te vergelijken door verschillen in studieopzet. Hoe het effect van IL5-remmers zich verhoudt tot dupilumab is daarom niet bekend.
Wat is het effect op longaanvallen?
IL5-remmers verminderen het aantal longaanvallen met ongeveer 40 tot 55% in vergelijking met placebo (Farne, 2017). Dupilumab vermindert het aantal longaanvallen met ongeveer 56 tot 81% in vergelijking met placebo (SmPC, 2023). De studies naar IL5-remmers en dupilumab zijn niet één-op-één te vergelijken door verschillen in studieopzet. Hoe het effect van IL5-remmers zich verhoudt tot dupilumab is niet bekend.
IL5-remmers en dupilumab zijn na 2015 geregistreerd. Over de langetermijnveiligheid van IL-5 remmers is nog weinig bekend.
Langetermijnonderzoek met dupilumab bij volwassen en adolescente patiënten met matige tot ernstige astma laat zien dat de effeciviteit en veiligheid behouden bleef na behandeling tot 148 weken (Wechsler, 2022).
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
Bij alle middelen kunnen overgevoeligheidsreacties acuut (binnen enkele uren) of vertraagd (binnen enkele dagen) optreden. Bij 1 tot 10% van gebruikers van dupilumab komen (allergische) conjunctivitis (oogontsteking), orale herpesinfectie, verhoogd aantal eosinofielen in het bloed (eosinofilie) en gewrichtspijn (artralgie) voor. Een bijwerking die bij meer dan 10% van de gebruikers van mepolizumab voorkomt is hoofdpijn. Bij 1 tot 10% van de patiënten komen allergische reacties, rugpijn, neusverstopping, keelontsteking (faryngitis), koorts, eczeem, urineweginfectie, onderste luchtweginfectie en pijn in de bovenbuik voor. Bij 1 tot 10% van de gebruikers van benralizumab komen keelontsteking (faryngitis), koorts en hoofdpijn voor. Bij 1 tot 10% van de gebruikers van reslizumab komt stijging van het serumcreatinekinase voor (SmPC’s).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Er zijn geen contra-indicaties of interacties met IL5-remmers en andere geneesmiddelen bekend (FK, 2023). Dupilumab heeft geen belangrijke contra-indicaties. Patiënten mogen tijdens behandeling met dupilumab geen levende (verzwakte) vaccins toegediend krijgen, vanwege het risico op ernstige infecties (SmPC, 2023).
Eosinofielen kunnen een rol spelen bij de immunologische respons op sommige worminfecties. Patiënten met worminfecties zijn daarom uitgesloten bij studies met monoklonale antilichamen bij astma. Een eventuele worminfectie moet daarom eerst worden behandeld. Als een worminfectie niet reageert op behandeling met anthelminthica, moet het monoklonale antilichaam tijdelijk gestaakt worden (SmPC’s).
Richtlijnen
Welke plaats hebben monoklonale antilichamen in de NVALT-richtlijn?
De NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma (2020) adviseert artsen om biologische geneesmiddelen in overleg met een kennis- of behandelcentrum voor patiënten met ernstig astma voor te schrijven. De arts kan behandeling met IL5-remmers overwegen bij patiënten met ernstig eosinofiel astma met meer dan 2 astma-aanvallen per jaar of als alternatief voor orale corticosteroïden. De arts kan behandeling met dupilumab overwegen bij patiënten met ernstig astma en een type 2 inflammatie.Het advies is om het effect van biologische geneesmiddelen na 4 tot 6 maanden te evalueren en zo nodig te switchen naar een ander middel uit de groep bij onvoldoende effect (NVALT, 2020).
Welke plaats hebben monoklonale antilichamen in de GINA-richtlijn?
Monoklonale antilichamen (biologische geneesmiddelen) hebben een plaats als aanvullende behandeling bij ernstig astma volgens de GINA-richtlijn Diagnosis and management of difficult-to-treat and severe asthma (GINA, 2022). Ze komen in aanmerking bij patiënten met exacerbaties of slechte astmacontrole, ondanks optimale behandeling met hoge doses LABA/ICS. Ook moet er sprake zijn van een type-2 inflammatie. De GINA-richtlijn spreekt geen voorkeur uit voor een bepaalde monoklonaal antilichaam maar noemt wel middel specifieke factoren die de arts kan gebruiken om te bepalen wat een geschikt middel is om mee te starten. Voor tezepelumab zijn een hoog aantal bloedeosinofielen en/of FeNO voorspellende factoren voor een hogere respons.
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
Onderhoudsbehandeling met monoklonale antilichamen kost tussen de € 14.000 tot € 16.000 per jaar (FK, 2023). Voor reslizumab zijn de dosering en kosten afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt. Ook zijn er voor reslizumab bijkomende kosten voor de intraveneuze toediening.
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Monoklonale antilichamen worden alleen via ziekenhuizen verstrekt en door de verzekeraar vergoed als add-on geneesmiddel. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die het ziekenhuis apart in rekening kan brengen. Het gaat vaak om dure geneesmiddelen. De NZa besluit of een geneesmiddel als add-on in rekening kan worden gebracht en tegen welk tarief (Medicijnkosten, 2023).
Aandachtspunten bij gebruik
Voorschrijven van monoklonale antilichamen moet gebeuren door artsen die ervaring hebben met de diagnose en behandeling van ernstig astma.
Benralizumab, dupilumab en mepolizumab zijn beschikbaar als subcutane injectie. Reslizumab is beschikbaar als intraveneus infuus met een toedieningsduur van 20 tot 50 minuten. De dosering van reslizumab is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt. Voor de juiste dosering kunnen vials met verschillende concentraties nodig zijn (SmPC, 2022).
Voorafgaand aan de behandeling met monoklonale antilichamen moet de arts bestaande intestinale worminfecties behandelen. De arts moet de behandeling met monoklonale antilichamen stoppen (benralizumab, dupilumab), of overwegen te stoppen (mepolizumab, reslizumab) als een worminfectie optreedt die niet goed reageert op behandeling (SmPC’s).
Monoklonale antilichamen remmen de ontstekingscascade bij astma.
IL5-remmers blokkeren de biologische functie van IL5, waardoor de overleving en de activiteit van eosinofielen afneemt. Eosinofielen spelen een belangrijke rol in de ontstekingscascade van patiënten met ernstig eosinofiel astma (SmPC’s).
Dupilumab blokkeert de signaaltransductie van IL4 en IL13. Dit zijn cytokinen die een rol spelen bij ernstig astma (SmPC, 2023).
Toekomstige ontwikkelingen
Er loopt een registratieaanvraag voor een nieuw monoklonaal antilichaam bij ernstig astma: tezepelumab. Tezepelumab grijpt aan op TSLP, een cytokine dat een rol speelt in de ontstekingscascade bij astma. Het is nog niet bekend wanneer dit middel op de markt komt. Verwachte registratiedatum is juli 2022. Vanwege de verschillen in werkingsmechanisme houdt het Zorginstituut er rekening mee dat monoklonaal antilichamen gecombineerd gaan worden (Horizonscan, 2023).
Er loopt onderzoek naar een nieuw oraal geneesmiddel bij ernstig astma: matinib. Masitinib remt specifiek KIT, LYN en FYN-3 kinases. Dit zijn enzymen die betrokken zijn bij het functioneren van verschillende celtypen zoals dendritische, epitheel en mast cellen. Deze celtypen zijn ook van belang in de pathogenese van astma. Verwachte registratiedatum is 2023.
In onderstaande tabel vindt u de kosten voor een onderhoudsbehandeling met monoklonale antilichamen. De kosten gelden voor een gebruiksduur van 1 jaar.
Middel
Onderhoudsdosering
Prijs per jaar (€)
Benralizumab (Fasenra®)
pen of wegwerpspuit
30 mg elke 8 weken
€ 16.491
Dupilumab (Dupixent®)
pen
200 mg elke 2 weken
€ 16.492
Mepolizumab (Nucala®)
poeder/pen
100 mg elke 4 weken
€ 14.775/ 14.205
Reslizumab (Cinqaero®)
flacon*)
200 mg elke 4 weken
€ 14.517
* Behandeling op basis van een persoon van 70 kg. Bij een persoon van 85 kg zijn de kosten € 18.147.
De prijs van een onderhoudsbehandeling met reslizumab is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt. Dit geldt niet voor benralizumab en mepolizumab.
Verantwoording
De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.farmacotherapeutischkompas.nl. De kosten zijn berekend voor een gebruiksduur van 1 jaar. De kosten zijn inclusief BTW (9%). De prijzen zijn van januari 2023.
GINA-richtlijn Ernstig astma
De GINA-richtlijn Difficult-to-treat & severe asthma (2022) geeft behandeladviezen voor patiënten met ernstig en moeilijk behandelbare astma (GINA, 2022). Deze adviezen gelden voor patiënten waarbij astma niet onder controle is, ondanks stap 4 van de behandeling volgens de GINA-richtlijn Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA, 2022).
Diagnose ernstig astma
Naar schatting heeft 3,7% van de Nederlandse astmapatiënten ernstig astma. De GINA-richtlijn spreekt van ernstig astma als de astma niet onder controle is, ondanks therapietrouw en geoptimaliseerde hoge dosering LABA/ICS en behandeling van overige factoren, of dit verergerd wanneer een doseerregime met hoge doseringen wordt verminderd.
Ernstig eosinofiel astma is een subtype van ernstig astma. Bij dit subtype is ook het aantal eosinofielen en/of FeNO in het bloed verhoogd (respectievelijk ≥ 150/µl en ≥ 25 ppb).
Behandelstappen ernstig astma
Als de patiënt de diagnose ernstig astma heeft, adviseert de GINA-richtlijn om het fenotype te achterhalen. Hierbij onderzoekt de arts of er sprake is van een type 2-inflammatie. Daarbij horen de volgende kenmerken:
bloedeosinofielen ≥ 150 cellen/µl en/of
uitgeademd stikstofmonoxide (FeNO) ≥ 20 ppb en/of
sputum eosinofielen ≥ 2% en/of
astma is allergie-gedreven
Monoklonale antilichamen
Als sprake is van een type 2-inflammatie, dan komen monoklonale antilichamen (biologische geneesmiddelen) in aanmerking. De GINA-richtlijn geeft de volgende opties:
anti-TSLP: tezepelumab (in Nederland nog niet op de markt)
Om een keuze te maken geeft de GINA-richtlijn bij elke groep voorspellers voor een astmarespons.
Evalueer de respons op biologische geneesmiddelen na 4 maanden behandeling. Is de respons na 4 maanden onduidelijk? Dan is verlenging van de behandeling van 6 tot 12 maanden een optie. Als er geen respons is, dan dient de arts het biologische geneesmiddel te stoppen.
Niet-biologische geneesmiddelen
Is er een type 2-inflammatie, maar is behandeling met biologische geneesmiddelen niet mogelijk? Dan kan de arts verhoging van de ICS-dosering overwegen. Als add-on zijn de volgende middelen te overwegen (indien nog niet geprobeerd):
LABA
LAMA
LTRA
Het gebruik van orale corticosteroïden moet zo lang mogelijk uitgesteld worden.
Bij patiënten zonder een type 2-inflammatie zijn de volgende middelen als add-on te overwegen:
LAMA of lage dosering azithromycin
Anti-IL4R (bij onderhoudsdosering ICS) of Anti-TSLP (bij hoge dosering ICS)
orale corticosteroïden (lage dosering)
Evalueren en optimaliseren
De GINA-richtlijn legt de nadruk op voortdurend evalueren en optimaliseren van de behandeling. Dit vraagt aandacht voor de volgende aspecten:
inhalatietechniek
therapietrouw
behandeling van comorbiditeit en modificeerbare risicofactoren
aandacht voor sociale/emotionele situatie
goede communicatie tussen arts en patiënt
Wat betekent dit voor mijn praktijk?
Patiënten met ernstig astma bevinden zich meestal in de tweede lijn. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) publiceerde in 2020 de richtlijn Ernstig astma. Deze volgt in grote lijnen het beleid van de GINA-richtlijn. De GINA-richtlijn - waarvan jaarlijks een update verschijnt - onderscheidt verschillende fenotypes van astma, om de juiste behandeling te kunnen inzetten. Voor patiënten dmet ernstig astma zijn verschillende biologische geneesmiddelen beschikbaar. Aandacht voor factoren die bijdragen aan slechte astmacontrole, zoals comorbiditeit, slechte therapietrouw en onjuiste inhalatietechniek, is van evident belang. Zo worden dure biologische geneesmiddelen ingezet bij patiënten die het echt nodig hebben.
Belangenverstrengeling
GINA wordt gefinancierd vanuit de verkoop van haar producten. De experts betrokken bij het opstellen van de richtlijn zijn veelal betrokken bij door de farmaceutische industrie gesponsorde studies naar geneesmiddelen voor astma.
Bron
GINA. Difficult to treat & severe astma in adolescents and adult patients. 2022.
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
