Indirecte vergelijking van geneesmiddelen bij COPD

Fluticason, gelijktijdig gebruik van indacaterol en tiotropium en indacaterol/glycopyrronium verkleinen de kans op nieuwe exacerbaties bij COPD-patiënten die het afgelopen jaar een exacerbatie hebben doorgemaakt. Salmeterol/fluticason verlaagt de mortaliteit, maar vergroot de kans op pneumonie. Dat zijn de belangrijkste conclusies van een netwerkmeta-analyse van Tricco et al.

 

Resultaten

De onderzoekers includeerden 208 gerandomiseerde studies (134.692 patiënten) naar de veiligheid en effectiviteit van inhalatiemedicatie bij COPD. De studieduur verschilde van enkele uren tot bijna vier jaar. De onderzoekers keken naar het aantal exacerbaties, mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit, pneumonie en ernstige aritmieën. Voor elke vergelijking berekenden ze een odds ratio (OR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI). Zie onderaan voor een tabel met de onderzochte middelen (stof- en merknaam). 

Bij patiënten die in het voorgaande jaar een exacerbatie hadden doorgemaakt, verlaagden tiotropium, salmeterol en indacaterol als monotherapie de kans op een exacerbatie in vergelijking met placebo. Dit gold ook voor de combinatiemiddelen fluticason/salmeterol, budesonide/formoterol en indacaterol/glycopyrronium. Ten slotte verlaagde ook het gelijktijdig gebruik van tiotropium met fluticason/salmeterol en van tiotropium met budesonide/formoterol de kans op exacerbaties in vergelijking tot placebo. Deze laatste combinatie van een langwerkend anticholinergicum (LAMA), inhalatiecorticosteroïd (ICS) en langwerkende bèta-agonist (LABA) was het meest effectief. Deze resultaten zijn echter deels gebaseerd op studies met een lage methodologische kwaliteit. Wanneer alleen studies van hoge kwaliteit werden meegewogen was het effect op exacerbaties bij de volgende middelen het grootst: fluticason (OR=0,28 95% BI=0,13 tot 0,62), indacaterol met tiotropium (OR=0,67 95% BI=0,46 tot 0,98) en indacaterol/glycopyrronium (OR=0,60 95%-BI=0,43 0,84).

Salmeterol/fluticason verlaagde de kans op overlijden het meest van alle onderzochte combinaties. Na exclusie van studies van lage methodologische kwaliteit waren er geen geneesmiddelen met een significant hoger of lager risico op cardiovasculaire morbiditeit of ernstige aritmieën. Fluticason/salmeterol en budesonide/formoterol lieten een hoger risico op pneumonie zien dan placebo, na exclusie van studies met een hoog risico op bias.

 

Discussie

De auteurs concluderen dat er verschillen in effectiviteit en veiligheid bestaan tussen de verschillende behandelregimes van LABA, LAMA en ICS en alle combinaties van deze middelen. Volgens hun analyses zou de combinatie van tiotropium, budesonide en formoterol het meest effectief zijn in het voorkomen van exacerbaties, bij patiënten die in het voorgaande jaar een exacerbatie doormaakten. Fluticason met salmeterol zou de kans op overlijden verlagen, maar de kans op pneumonie verhogen. De auteurs geven als beperking aan dat na het uitvoeren van de analyses er nog 16 relevante studies zijn verschenen, vooral naar combinaties van LABA en LAMA.

Bij het onderzoek zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Zo zijn alle onderzoeken, ongeacht de duur van de studie, even zwaar meegewogen in de analyses. Veel vergelijkingen berusten op slechts één - soms kleine - studie.

 

Belang voor de praktijk

De uitkomsten van de meta-analyse zijn niet helemaal in lijn met de aanbevelingen uit de NHG-Standaard COPD (2015). Het combineren van LABA en LAMA heeft volgens de standaard geen aangetoonde meerwaarde. Veel studies met combinatiepreparaten van LABA en LAMA zijn na het uitvoeren van de analyses gepubliceerd. Opnieuw uitvoeren van de analyse met daarin de nieuwe resultaten meegenomen zou licht kunnen werpen op de meerwaarde van deze combinaties in de praktijk.

 

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door het Ontario Ministry of Health and Long-Term Care Health System Research Fund. Geen van de auteurs meldde banden met de farmaceutische industrie.

 

Bron

Tricco AC et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183.