Medicijn

Indicatie

Het combinatiepreparaat formoterol/glycopyrronium/budesonide is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA (SmPC, 2021).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).

Wat is het effect op kwaliteit van leven?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide geeft geen klinisch relevante verbetering van de ziekte-gerelateerde kwaliteit van leven ten opzichte van formoterol/glycopyrronium en formoterol/budesonide bij patiënten met matige tot ernstige COPD

Het effect op de ziekte-gerelateerde kwaliteit van leven is gemeten met de SGRQ. Dit is een vragenlijst met 50 items. Hoe hoger de score, hoe meer beperkingen de patiënt ervaart. De maximale score is 100 punten. Een afname van minimaal 4 punten is klinisch relevant. Formoterol/glycopyrronium/budesonide vermindert de SGRQ met 1,62 punt ten opzichte van formoterol/glycopyrronium. Ten opzichte van formoterol/budesonide dosisaerosol is het verschil 1,38 punt. De behandelduur was 24 weken (EPAR, 2021). Het effect op de klachten is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS (Ferguson, 2020).

Wat is het effect op benauwdheid?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide geeft geen klinisch relevante vermindering van de benauwdheid ten opzichte van formoterol/glycopyrronium en formoterol/budesonide bij patiënten met matige tot ernstige COPD.

De benauwdheid is gemeten met de TDI. Dit meetinstrument scoort de benauwdheid bij COPD. Hoe hoger de score, hoe meer symptomen. De score varieert van -9 tot +9. Een verschil van minimaal 1 punt is klinisch relevant. Formoterol/glycopyrronium/budesonide verbetert in een van de twee registratiestudies de TDI met 0,40 eenheden ten opzichte van formoterol/glycopyrronium. Het verschil met formoterol/budesonide is in deze studie 0,31 eenheden. In de andere studie was er geen significant verschil met formoterol/glycopyrronium en formoterol/budesonide. De behandelduur was 24 weken (EPAR, 2021).

Wat is het effect op longfunctie?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide verbetert de longfunctie ten opzichte van formoterol/glycopyrronium en formoterol/budesonide. Het verschil is niet klinisch relevant.

Het effect op de longfunctie is gemeten met de dal-FEV1. Dit is het volume dat de patiënt 1 uur voor inhalatie in 1 seconde kan uitademen. Een toename van 100 ml is klinisch relevant. Formoterol/glycopyrronium/budesonide verhoogt de dal-FEV1 in de 2 registratiestudies met 22 tot 43 ml ten opzichte van formoterol/glycopyrronium. Ten opzichte van formoterol/budesonide dosisaerosol is het verschil 74 tot 76 ml en ten opzichte formoterol/budesonide poederinhalator 59 ml. De behandelduur was 24 weken (EPAR, 2021). Het effect op de dal-FEV1 is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS (Ferguson, 2020).

Wat is het effect op longaanvallen?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide vermindert het aantal longaanvallen COPD ten opzichte van formoterol/budesonide en formoterol/glycopyrronium. Alleen het verschil met formoterol/glycopyrronium is klinisch relevant.

Een afname van het aantal longaanvallen met 20% is klinisch relevant. Formoterol/glycopyrronium/budesonide vermindert het aantal longaanvallen met 24% ten opzichte van formoterol/ glycopyrronium (1,08 versus 1,42 aanvallen per jaar) en met 13% ten opzichte van formoterol/budesonide (1,08 versus 1,24 aanvallen per jaar) (EPAR, 2021). Het effect op de vermindering van het aantal longaanvallen is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS (Ferguson, 2020).

Wat is het effect op mortaliteit?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide vermindert de mortaliteit in vergelijking met formoterol/glycopyrronium. In een studie van 52 weken was de mortaliteit in de groep met formoterol/glycopyrronium/budesonide 1,7%. In de groep met formoterol/glycopyrronium was dat 3,0% en in de groep met budesonide/formoterol 2,2%. Alleen het verschil met formoterol/glycopyrronium is significant (Martinez, 2020).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS. Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (1,9 tot 4,2%), paradoxale bronchospasmen (0,1 tot 1%), nauwe kamerhoek glaucoom (frequentie onbekend) en allergische reacties (frequentie onbekend) (EPAR, 2021). 

Uit een meta-analyse blijkt dat pneumonie vaker voorkomt bij LABA/LAMA/ICS dan bij LABA/LAMA (relatief risico 1,53; 95%BI=1,25 tot 1,87) (Zheng, 2019).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur.

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van formoterol/glycopyrronium/budesonide zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS. Gebruik van niet-selectieve bèta-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan budesonide toenemen (SmPC, 2021).

Richtlijnen

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2021) adviseert terughoudend te zijn met drievoudige combinatietherapie. Wanneer de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt, adviseert de standaard om één van beiden te staken bij een indicatie voor ICS. Een behandelaar kan ICS overwegen wanneer bij een patiënt frequente longaanvallen optreden ondanks onderhoudsbehandeling met (een) langwerkende luchtwegverwijder(s) (≥ 2 prednis(ol)on of antibioticakuren of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD). Verder adviseert de standaard om niet direct te starten met een drievoudig combinatiepreparaat, maar in eerste instantie een monopreparaat toe te voegen en daarvan het effect en de mogelijke bijwerkingen te evalueren (NHG, 2021).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De NHG-Standaard COPD (2015) geeft geen aanbeveling voor het combineren van LABA/LAMA/ICS. De richtlijn verscheen voordat deze combinatiepreparaten op de markt kwamen. De standaard geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is.  Het toevoegen van een ICS valt te overwegen bij patiënten met 2 of meer ernstige exacerbaties ( prednis(ol)on of een antibioticumkuur) of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD per jaar, ondanks onderhoudsbehandeling met een LABA of LAMA. Deze toevoeging moet gestaakt worden als het geen meerwaarde meer heeft (NHG, 2015).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2021) noemt ICS als toevoeging aan LABA of LABA/LAMA als optie bij patiënten met:

  • meer dan 300 cellen bloedeosinofielen/µl,
  • COPD ziekenhuisopname in de voorgeschiedenis
  • 2 of meer matig ernstige exacerbaties per jaar
  • huidig astma of astma in de voorgeschiedenis (GOLD, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Formoterol/glycopyrronium/budesonide kost bij de aanbevolen dosering € 695 per jaar. Dit is even duur als andere LABA/LAMA/ICS bij COPD en goedkoper dan de losse preparaten. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Het Zorginstituut gaf op 22 februari 2021 een positief advies voor de vergoeding van formoterol/glycopyrronium/budesonide bij COPD (Zorginstituut, 2021).

Aandachtspunten bij gebruik

Bij gebruik van een combinatiepreparaat is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk. De dosering van formoterol/glycopyrronium/budesonide is tweemaal daags twee inhalaties met een dosisaerosol. De inhalator is geschikt voor gebruik met voorzetkamer. Als de voorschrijver overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie nog winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw. 

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie Incidenten.

Werkingsmechanisme

  • Formoterol heeft een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
  • Glycopyrronium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
  • Budesonide heeft een ontstekingsremmende werking (SmPC, 2021).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Geen bijzonderheden bekend.

Contact

Laatst gewijzigd op 6 april 2021