Medicijn

  • Semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2.
  • Semaglutide veroorzaakt minder macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen.
  • Semaglutide verlaagt het HbA1c met ongeveer 13 tot 18 mmol/mol.
  • Semaglutide veroorzaakt geen hypoglykemieën.
  • Patiënten moeten semaglutide eenmaal per week subcutaan toedienen.
  • Semaglutide kost ongeveer € 1.400 per jaar.

Indicatie

Semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

  • voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
  • voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2018).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Semaglutide heeft een positief effect op macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht bij patiënten met hoog cardiovasculair risico in de SUSTAIN-6-studie.

In dezelfde studie veroorzaakte semaglutide significant minder nefropathie dan placebo. Semaglutide veroorzaakte wel significant meer retinopathie dan placebo (Marso, 2016). De SUSTAIN-6-studie was primair opgezet om de cardiovasculaire veiligheid van semaglutide te onderzoeken. Meer over deze studie staat daarom onder het kopje 'veiligheid'.

Wat is het effect op het HbA1c?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt semaglutide 0,5 mg/week het HbA1c met 15,7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor semaglutide 1,0 mg/week is dit 16,8 mmol/mol (EPAR, 2018).

Semaglutide geeft bij patiënten met één of meerdere orale bloedglucoseverlagende middelen een significant grotere HbA1c-daling dan sitagliptine en exenatide met vertraagde afgifte (EPAR, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, geeft semaglutide een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine. Semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het HbA1c met 13,3 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor semaglutide 1,0 mg/week is de HbA1c-daling ten opzichte van de uitgangswaarde 18,0 mmol/mol en voor insuline glargine 9,1 mmol/mol. Insuline glargine werd in de studie indien nodig opgetitreerd (EPAR, 2018).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Het is niet bekend hoe vaak pancreatitis voorkomt bij semaglutide (SmPC, 2018). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Galstenen. Semaglutide en andere GLP1-agonisten leiden mogelijk tot een toename van galstenen (Monami, 2017).
  • Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte semaglutide niet-letale schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen lijkt klein, maar een effect bij mensen kan niet volledig uitgesloten worden (SmPC, 2018).
  • Retinopathie. Semaglutide veroorzaakte in de SUSTAIN-6-studie significant meer retinopathie dan placebo (Marso, 2016).

Semaglutide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018).

Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

Semaglutide geeft bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico niet meer cardiovasculaire complicaties dan placebo. Het aantal cardiovasculaire complicaties is significant lager dan bij placebo. De cardiovasculaire veiligheid van semaglutide is onderzocht in de SUSTAIN-6-studie. Alle patiënten in deze studie hadden DM2 en een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis of minimaal één risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Cardiovasculaire complicaties in deze studie bestonden uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocard infarct en niet-fataal ischemisch CVA (Marso, 2016). Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire veiligheid.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van semaglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, buikpijn, obstipatie en gastritis komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. In studies stopte 3,9 tot 5% van de patiënten met semaglutide vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De gastro-intestinale bijwerkingen werden het vaakst gemeld tijdens de eerste maanden van behandeling. Andere bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere duizeligheid, verminderde eetlust, complicaties van diabetische retinopathie en vermoeidheid (SmPC, 2018).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Semaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van glucose. Gebruikt de patiënt semaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Ernstige hypoglykemieën komen vooral voor bij patiënten met semaglutide en een SU-derivaat. Deze patiënten krijgen gemiddeld 0,03 ernstige hypoglykemieën per jaar. Bij combinatie met insuline krijgen patiënten gemiddeld 0,02 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2018).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt semaglutide 0,5 mg/week het lichaamsgewicht met 2,8 kg in 30 weken ten opzichte van placebo. Voor semaglutide 1,0 mg/week is dit 3,6 kg (EPAR, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, is er significant verschil in gewichtsverandering tussen semaglutide en insuline glargine. Semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het lichaamsgewicht met 3,5 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor semaglutide 1,0 mg/week is de afname van het lichaamsgewicht 5,2 kg. Patiënten met insuline glargine komen gemiddeld 1,2 kg aan (EPAR, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Semaglutide wordt niet aanbevolen voor patiënten met hartfalen NYHA klasse IV, vanwege een gebrek aan ervaring bij deze patiënten. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met semaglutide. Zorgverleners moeten patiënten met diabetische retinopathie die semaglutide in combinatie met insuline gebruiken, goed volgen. Bij deze patiënten is een verhoogd risico op de ontwikkeling van complicaties van retinopathie waargenomen (SmPC, 2018).

Semaglutide heeft een licht vertragend effect op de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante absorptievertragingen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (SmPC, 2018).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van semaglutide niet nodig (SmPC, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft semaglutide in de NHG-richtlijn?

Semaglutide was nog niet op de markt in Nederland toen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) verscheen. GLP1-agonisten hebben in de standaard alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de huisarts in plaats van insuline kiezen voor een GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2018).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is afhankelijk van het BMI:

  • Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers.
  • Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 heeft een DPP4-remmer de voorkeur boven een GLP1-agonist.
  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2018).
Welke plaats heeft semaglutide in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van GLP1-agonisten bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en eenmaal daags (basaal) insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met GLP1-agonisten. De arts kan bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2 een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen (NIV, 2018).

Bij patiënten die ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle hebben, gaat de voorkeur uit naar intensiveren van de insulinetherapie. Is intensiveren niet mogelijk vanwege ernstige hypoglykemieën? Dan kan de arts een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen. Een voorwaarde is een HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde en een BMI ≥ 30 kg/m2 (NIV, 2018).

Welke plaats heeft semaglutide in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Glucagon-like peptide 1 (GLP1)-receptoragonisten bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert GLP1-agonisten bij 70-plussers alleen te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om vitale ouderen met obesitas die voldoen aan één van onderstaande voorwaarden:

  • Combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen als insuline ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename.
  • Combinatie met basale insuline als intensiveren van de insulinebehandeling ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename (NIV, 2018).

De richtlijn adviseert geen GLP1-agonist voor te schrijven aan ouderen:

  • Met een HbA1c > 86 mmol/mol. Insuline heeft dan de voorkeur.
  • Met een geschatte nierfunctie < 30 ml/min.
  • Bij wie gewichtsverlies ongewenst is.
  • Met pancreatitis of maligniteiten in schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).
Welke plaats heeft semaglutide in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt routinematig voorschrijven van GLP1-agonisen aan kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn GLP1-agonisten alleen te overwegen bij ouderen die voldoen aan alle onderstaande voorwaarden:

  • BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Specifieke problemen die voortkomen uit overgewicht.
  • HbA1c > 69 mmol/mol ondanks metformine en een SU-derivaat (Verenso, 2011).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Semaglutide kost ongeveer € 1.450 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

  • metformine kost ongeveer € 5 tot 30 per jaar
  • gliclazide kost ongeveer € 8 tot 60 per jaar
  • NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (Medicijnkosten, 2018)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten krijgen semaglutide vergoed. De vergoedingsvoorwaarden zijn afhankelijk van de achtergrondtherapie en BMI.

  • Patiënten met metformine en een SU-derivaat krijgen semaglutide alleen vergoed bij een BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Patiënten met optimaal getitreerd basaal insuline krijgen semaglutide alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg/m2 (VWS, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Semaglutide is alleen als subcutane injectie beschikbaar. Patiënten moeten semaglutide eenmaal per week injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden. Een patiënt kan zo nodig de dag van toediening wijzigen. De tijd tussen 2 injecties moet minimaal 3 dagen zijn (SmPC, 2018).

De startdosering semaglutide is 0,25 eenmaal per week. Na 4 weken moet de patiënt de dosering verhogen tot 0,5 mg per week. Zo nodig is na minimaal 4 weken verdere verhoging van de dosering naar maximaal 1 mg per week mogelijk (SmPC, 2018).

Als patiënten semaglutide combineren met een SU-derivaat of insuline, kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2018).

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2018).

Toekomstige ontwikkelingen

Contact

Laatst gewijzigd op 21 november 2018