Idarucizumab (Praxbind®) is geïndiceerd bij volwassen patiënten wanneer snelle neutralisatie van het anticoagulerend effect van dabigatran (Pradaxa®) noodzakelijk is, bij:
een ongecontroleerde of levensbedreigende bloeding
en spoedoperatie of dringende ingreep (SmPC, 2023).
Effectiviteit
Wat is het effect op de bloedstolling?
Idarucizumab leidt bij een groot aantal patiënten tot omkering van het anticoagulerende effect van dabigatran. Dit is onderzocht in de RE-VERSE AD studie. Het primaire eindpunt van deze studie was omkering van het anticoagulerende effect van dabigatran binnen 4 uur. De onderzoekers maten dit met de verdunde trombinetijd en ecarinestollingstijd. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en de laatste inname van dabigatran was 14,6 uur. De studie onderscheidde 2 groepen patiënten: patiënten met een bloeding (A) en patiënten die een spoedingreep moesten ondergaan (B). Bij groep A normaliseerde de verdunde trombinetijd bij 98% van de patiënten. In groep B gold dit voor 93% van de patiënten. De ecarinestollingstijd normaliseerde bij 89% van de patiënten in groep A en bij 88% van de patiënten in groep B (Pollack, 2017).
Wat is het effect bij bloedingen?
Idarucizumab, in combinatie met andere maatregelen, stopt een ernstige bloeding bij de meeste patiënten in de RE-VERSE AD studie binnen vier uur. Bij deze bevinding zijn wel enkele methodologische bezwaren. De RE-VERSE AD studie onderzocht het effect van idarucizumab op het couperen van het anticoagulerende effect van dabigatran. De studie includeerde 301 patiënten met een ongecontroleerde of levensbedreigende bloeding. Dit betrof patiënten met een gastro-intestinale bloeding, een intracraniële bloeding of een bloeding als gevolg van een trauma. Slechts bij 134 patiënten was het mogelijk het moment van het stoppen van de bloeding vast te stellen. Het niet kunnen vaststellen of een bloeding gestopt was, hield mede verband met de plaats van de bloedingen. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en het stoppen van de bloeding bedroeg 2,5 uur (95% BI=2,2 tot 3,0). Bij 2 patiënten was het bloeden al gestopt, voordat idarucizumab was toegediend (Pollack, 2017).
Wat is het effect bij spoedeisende ingrepen?
Toediening van idarucizumab leidt bij een groot aantal patiënten tot een normale bloedstolling tijdens een spoedeisende ingreep. De RE-VERSE AD studie includeerde 197 patiënten met dabigatran die een spoedeisende chirurgische ingreep of een andere invasieve procedure ondergingen. De redenen voor een spoedeisende ingreep waren divers. Het ging onder andere om abdominale problematiek (24,3%), fracturen/septische artritis (20,3%) en cardiale ingrepen (18,3%), waaronder pacemakerimplantaties. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en de laatste inname van dabigatran bedroeg 18,0 uur. Bij 93,4% van de patiënten was sprake van normale bloedstolling gedurende de ingreep (Pollack, 2017).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
In de RE-VERSE AD studie zijn geen bijwerkingen vastgesteld (SmPC, 2023). Het Farmacotherapeutisch Kompas meldt voorbijgaande proteïnurie als bijwerking (Farmacotherapeutisch Kompas, 2023). Bijwerkingencentrum Lareb ontving 2 meldingen van een bijwerking waarvan 1 bij een man en 1 bij een vrouw. Beiden waren ouder dan 70 jaar. Over deze 2 personen zijn in totaal 3 bijwerkingen gemeld: lage bloeddruk, trage hartfrequentie en herseninfarct (Lareb, 2023).
Wat is de langetermijnveiligheid?
De follow-upduur in de RE-VERSE AD studie bedroeg 90 dagen. Er zijn geen gegevens bekend over de langetermijnveiligheid (Pollack, 2017).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Er zijn geen contra-indicaties bekend voor het gebruik van idarucizumab. Er is geen formeel onderzoek gedaan naar mogelijke interacties van idarucizumab met andere geneesmiddelen. Op grond van het werkingsmechanisme (specifieke binding aan dabigatran) en farmacokinetische eigenschappen is het niet waarschijnlijk dat er klinisch relevante interacties optreden (SmPC, 2023).
Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?
Bij patiënten met een nierfunctiestoornis is aanpassing van de dosis niet noodzakelijk. Nierfunctiestoornissen hebben geen invloed op de neutralisatie van het anticoagulerend effect van dabigatran door idarucizumab (SmPC, 2023).
Richtlijnen
De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Antistollingszorg(2022) geeft voor patiënten die een ingreep moeten ondergaan en dabigatran gebruiken adviezen over het stoppen en herstarten van de factor Xa-remmer. Daarbij gaat de LTA uit van de hoogte van het bloedingsrisico (laag, intermediair of hoog):
Bij een ingreep met laag bloedingsrisico is het advies om dabigatran door te gebruiken.
Bij een ingreep met een intermediair of hoog bloedingsrisico is het advies dabiagtran te staken. Het moment van staken is afhankelijk van de nierfunctie en terug te vinden door het beslisschema in de LTA te doorlopen.
Herstart van dabigatran vindt bij een intermediair bloedingsrisco plaats 24 uur na de ingreep uitgaande van adequate hemostase. Bij een hoog bloedingsrisico vindt herstart plaats - uitgaande van adequate hemostatse - 48 tot 72 uur na de ingreep. In beide gevallen adviseert de LTA trombosprofylaxe toe te passen bij immobiele patiënten totdat adequate hemostase is bereikt en de patiënt dabigatran weer gaat bereiken.
De LTA geeft ook adviezen over het handelen bij bloedingen. De LTA onderscheidt daarbij:
niet ernstige bloedingen onder een DOAC
ernstige bloedingen onder een DOAC
Bij de ernstige bloedingen maakt de LTA onderscheidt tussen dabigatran en de factor Xa-remmers (apixaban, edoxaban en rivaroxaban). Bij de ernstige bloedingen bij gebruikers van dabigatran is idarucizumab een van de aanbevolen behandelopties. Bij afwezigheid van idarucizumab adviseert de LTA 4-factoren concentraat. De volledige adviezen zijn te vinden via de website van de LTA.
NB. het hoofdstuk in de LTA over behandeling van bloedingen dateert uit 2020.
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
De kosten voor een behandeling met idarucizumab bedragen ruim € 2.700. Een flacon van 50 ml idarucizumab (50 mg/ml) kost ruim € 1.370. De aanbevolen dosering voor het couperen van het anticoagulerend effect van dabigatran is 5 g (tweemaal 2,5 g/50 ml) (FK, 2023).
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Idarucizumab is niet opgenomen in het GVS. Alleen ziekenhuizen verstrekken idarucizumab en zorgverzekeraars vergoeden idarucizumab als add-on-geneesmiddel. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die het ziekenhuis apart in rekening kan brengen. Het gaat vaak om dure geneesmiddelen. De NZa besluit of een geneesmiddel als add-on in rekening kan worden gebracht en tegen welk tarief (Medicijnkosten, 2023).
Aandachtspunten bij gebruik
Idarucizumab is uitsluitend bedoeld voor gebruik in het ziekenhuis. Het is beschikbaar als oplossing voor injectie of infusie. De aanbevolen dosering is 5 g (tweemaal 2,5 g/50 ml) (Farmacotherapeutisch Kompas, 2022).
Een patiënt kan in zijn algemeenheid 24 uur na toediening van idarucizumab weer starten met dabigatran. Voorwaarde is dat de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende is hersteld. Starten met een ander anticoagulans (bijvoorbeeld LMWH) kan op elk moment. Ook dan geldt dat de patiënt klinisch stabiel en de hemostase voldoende hersteld moet zijn (SmPC, 2023).
Idarucizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaamfragment (Fab) dat zich zeer sterk en specifiek aan dabigatran en de metabolieten van dabigatran bindt. Hierdoor neutraliseert idarucizumab het anticoagulerend effect van dabigatran. Idarucizumab heeft geen effect op de werking van andere anticoagulantia (SmPC, 2023).
Toekomstige ontwikkelingen
Er staan internationaal 18 studies naar idarucizumab geregistreerd (ClinicalTrials, 2023). Vijftien zijn er afgesloten en 1 studie heeft een onbekende status en 2 zijn studies teruggetrokken. Eén van de teruggetrokken studies richtte zich op de veiligheid van idarucizumab bij kinderen. De andere teruggetrokken studie keek naar het effect van idarucizumab op dabigtran en vitamine K-antagonisten. Deze studie is teruggetrokken als gevolg van de COVID-19-pandemie (ClinicalTrials, 2023).
Ciraparantag is een derde op DOAC's gericht antidotum. Internationaal zijn er 11 studies naar dit middel geregistreerd waarvan er 10 zijn afgerond en 1 deelnemers aan het werven is. (ClinicalTrials, 2023). Of en wanneer ciraparantag beschikbaar komt is onbekend.
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
