Idarucizumab (Praxbind®) is geïndiceerd bij volwassen patiënten wanneer snelle neutralisatie van het anticoagulerend effect van dabigatran (Pradaxa®) noodzakelijk is, bij:
een ongecontroleerde of levensbedreigende bloeding
en spoedoperatie of dringende ingreep (SmPC, 2018).
Effectiviteit
Wat is het effect op de bloedstolling?
Idarucizumab leidt bij een groot aantal patiënten tot omkering van het anticoagulerende effect van dabigatran. Dit is onderzocht in de RE-VERSE AD studie. Het primaire eindpunt van deze studie was omkering van het anticoagulerende effect van dabigatran binnen 4 uur. De onderzoekers maten dit met de verdunde trombinetijd en ecarinestollingstijd. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en de laatste inname van dabigatran was 14,6 uur. De studie onderscheidde 2 groepen patiënten: patiënten met een bloeding (A) en patiënten die een spoedingreep moesten ondergaan (B). Bij groep A normaliseerde de verdunde trombinetijd bij 98% van de patiënten. In groep B gold dit voor 93% van de patiënten. De ecarinestollingstijd normaliseerde bij 89% van de patiënten in groep A en bij 88% van de patiënten in groep B (Pollack, 2017).
Wat is het effect bij bloedingen?
Idarucizumab, in combinatie met andere maatregelen, stopt een ernstige bloeding bij de meeste patiënten in de RE-VERSE AD studie binnen vier uur. Bij deze bevinding zijn wel enkele methodologische bezwaren. De RE-VERSE AD studie onderzocht het effect van idarucizumab op het couperen van het anticoagulerende effect van dabigatran. De studie includeerde 301 patiënten met een ongecontroleerde of levensbedreigende bloeding. Dit betrof patiënten met een gastro-intestinale bloeding, een intracraniële bloeding of een bloeding als gevolg van een trauma. Slechts bij 134 patiënten was het mogelijk het moment van het stoppen van de bloeding vast te stellen. Het niet kunnen vaststellen of een bloeding gestopt was, hield mede verband met de plaats van de bloedingen. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en het stoppen van de bloeding bedroeg 2,5 uur (95% BI=2,2 tot 3,0). Bij 2 patiënten was het bloeden al gestopt, voordat idarucizumab was toegediend (Pollack, 2017).
Wat is het effect bij spoedeisende ingrepen?
Toediening van idarucizumab leidt bij een groot aantal patiënten tot een normale bloedstolling tijdens een spoedeisende ingreep. De RE-VERSE AD studie includeerde 197 patiënten met dabigatran die een spoedeisende chirurgische ingreep of een andere invasieve procedure ondergingen. De redenen voor een spoedeisende ingreep waren divers. Het ging onder andere om abdominale problematiek (24,3%), fracturen/septische artritis (20,3%) en cardiale ingrepen (18,3%), waaronder pacemakerimplantaties. De mediane tijd tussen toediening van idarucizumab en de laatste inname van dabigatran bedroeg 18,0 uur. Bij 93,4% van de patiënten was sprake van normale bloedstolling gedurende de ingreep (Pollack, 2017).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
In de RE-VERSE AD studie zijn geen bijwerkingen vastgesteld (SmPC, 2018). Het Farmacotherapeutisch Kompas meldt enkele symptomen die optraden tijdens onderzoek. Het causale verband met idarucizumab kon daarbij niet worden vastgesteld. Het betreft de symptomen: delier, pneumonie, obstipatie, koorts en hypokaliëmie (Farmacotherapeutisch Kompas, 2019).
Wat is de langetermijnveiligheid?
De follow-upduur in de RE-VERSE AD studie bedroeg 90 dagen. Er zijn geen gegevens bekend over de langetermijnveiligheid (Pollack, 2017).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Er zijn geen contra-indicaties bekend voor het gebruik van idarucizumab. Er is geen formeel onderzoek gedaan naar mogelijke interacties van idarucizumab met andere geneesmiddelen. Op grond van het werkingsmechanisme (specifieke binding aan dabigatran) en farmacokinetische eigenschappen is het niet waarschijnlijk dat er klinisch relevante interacties optreden (SmPC, 2018).
Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?
Bij patiënten met een nierfunctiestoornis is aanpassing van de dosis niet noodzakelijk. Nierfunctiestoornissen hebben geen invloed op de neutralisatie van het anticoagulerend effect van dabigatran door idarucizumab (SmPC, 2018).
Richtlijnen
De richtlijn Antitrombotisch Beleid (2016) geeft als overweging bij een levensbedreigende bloeding onder dabigatran idarucizumab 5 gram te geven. In de situatie dat een spoedingreep nodig is, adviseert de richtlijn Antitrombotisch beleid (2016) de ingreep ten minste één halfwaardetijd van dabigatran (=12 tot 14 uur) uit te stellen. Indien dat niet mogelijk is dan geeft de richtlijn in overweging idarucizumab 5 gram te geven (NIV, 2016).
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
De kosten voor een behandeling met idarucizumab bedragen ruim € 2.700. Een flacon van 50 ml idarucizumab (50 mg/ml) kost ruim € 1.350. De aanbevolen dosering voor het couperen van het anticoagulerend effect van dabigatran is 5 g (tweemaal 2,5 g/50 ml) (Medicijnkosten, 2020).
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Idarucizumab is niet opgenomen in het GVS. Het wordt alleen via ziekenhuizen verstrekt en door de verzekeraar vergoed als add-on-geneesmiddel. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die het ziekenhuis apart in rekening kan brengen. Het gaat vaak om dure geneesmiddelen. De NZa besluit of een geneesmiddel als add-on in rekening kan worden gebracht en tegen welk tarief (Medicijnkosten, 2020).
Aandachtspunten bij gebruik
Idarucizumab is uitsluitend bedoeld voor gebruik in het ziekenhuis. Het is beschikbaar als oplossing voor injectie of infusie. De aanbevolen dosering is 5 g (tweemaal 2,5 g/50 ml) (Farmacotherapeutisch Kompas, 2019).
Een patiënt kan 24 uur na toediening van idarucizumab weer starten met dabigatran. Voorwaarde is dat de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende is hersteld. Starten met een ander anticoagulans (bijvoorbeeld LMWH) kan op elk moment. Ook dan geldt dat de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende hersteld moet zijn (SmPC, 2018).
Werkingsmechanisme
Idarucizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaamfragment (Fab) dat zich zeer sterk en specifiek aan dabigatran en de metabolieten bindt. Hierdoor neutraliseert idarucizumab het anticoagulerend effect van dabigatran. Idarucizumab heeft geen effect op de werking van andere anticoagulantia (SmPC, 2018).
Toekomstige ontwikkelingen
Sinds september 2019 loopt een studie naar het effect van idarucizumab bij patiënten met een intracraniële bloeding (ClinicalTrials, 2020).
Er is nog een ander op DOAC's gericht antidotum in ontwikkeling. Momenteel lopen er twee studies naar dit antidotum met de naam ciraparantag (ClinicalTrials, 2020). Het betreft fase 2 studies die ciraparantag onderzoeken bij apixaban en bij rivaroxaban. Ciraparantag zal mogelijk ook actief zijn tegen laagmoleculairgewicht heparines. Of en wanneer cirarantag beschikbaar komt is onbekend.
