Medicijn

  • Het combinatiepreparaat beclometason/formoterol/glycopyrronium is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS.
  • In vergelijking met LABA/ICS is alleen een klinisch relevant effect op het optreden van exacerbaties aangetoond.
  • Aanpassing van de dosering van de individuele middelen is niet mogelijk.
  • De GOLD-richtlijn COPD (2017) stelt dat er onvoldoende bewijs is voor de meerwaarde van LABA/LAMA/ICS boven LABA/LAMA.
  • Het combinatiepreparaat is goedkoper dan de drie afzonderlijke middelen.
  • Beclometason/formoterol/glycopyrronium heeft een tweemaal daagse dosering en is geschikt voor gebruik met voorzetkamer.

Indicatie

Het combinatiepreparaat beclometason/formoterol/glycopyrronium is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS (SmPC, 2017).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

In een vergelijkende registratiestudie met beclometason/formoterol was er geen klinisch relevante verbetering van de TDI (EPAR, 2017). Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen klinisch relevant effect op de ervaren klachten, gemeten met de SGRQ (41% versus 36% na 52 weken) (Papi, 2018).

Wat is het effect op longfunctie?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium verbetert de dal-FEV1 met 81 ml ten opzichte van beclometason/formoterol ml. Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml. Het verschil in FEV1 2 uur na toediening was 117 ml. Dit verschil is wel significant (EPAR, 2017). Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen statistisch significant effect op de FEV1 (Papi, 2018).

Wat is het effect op exacerbaties?

In de registratiestudies verminderde beclometason/formoterol/glycopyrronium en beclometason/formoterol het aantal matige tot ernstige exacerbaties met respectievelijk 23% en 20% ten opzichte van tiotropium. Dit verschil is klinisch relevant. De grens voor klinische relevantie is 20% volgens het EMA (EPAR, 2017; Calverley, 2005). In een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium bij 1.532 patiënten traden 15% minder exacerbaties op. Dit verschil is dus niet klinisch relevant (Papi, 2018).

Wat is het effect op mortaliteit?

Voor beclometason/formoterol/glycopyrronium is geen effect aangetoond op mortaliteit. De combinatie tiotropium/LABA/ICS vermindert de mortaliteit niet ten opzichte van tiotropium monotherapie (NHG, 2015).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS.

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (< 1 op 10 patiënten), paradoxale bronchospasmen (frequentie onbekend), nauwe kamerhoek glaucoom (frequentie onbekend) en allergische reacties (frequentie onbekend) (SmPC, 2017).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur.

Beclometason/formoterol/glycopyrronium is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2017).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van beclomatason/formoterol/glycopyrronium zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve β-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan fluticason en vilanterol toenemen (SmPC, 2017).

Richtlijnen

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2015) geeft geen aanbeveling voor het combineren van LABA/LAMA/ICS. De richtlijn verscheen voordat het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/vilanterol/umeclidinium op de markt kwam. De standaard geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is. Het toevoegen van een ICS aan LABA of LAMA valt te overwegen bij patiënten met frequente ernstige exacerbaties ondanks onderhoudsbehandeling met een LABA of LAMA. Deze toevoeging moet gestaakt worden als het geen meerwaarde meer heeft (NHG, 2015).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2017) geeft aan dat het toevoegen van een LAMA aan een LABA/ICS van meerwaarde kan zijn op de longfunctie, klachten en exacerbaties. Er is geen voordeel van toevoegen van ICS aan de combinatie LABA/LAMA. De richtlijn stelt dat er onvoldoende bewijs is voor de meerwaarde van LABA/LAMA/ICS boven LABA/LAMA (GOLD, 2017).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Beclometason/formoterol/ glycopyrronium kost bij de aanbevolen dosering € 820 per jaar. Dit is goedkoper dan twee losse inhalatoren met beclometason/formoterol en glycopyrronium: € 899 per jaar (Medicijnkosten, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden.

Aandachtspunten bij gebruik

Bij gebruik van een combinatiepreparaat is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

De dosering van beclometason/formoterol/glycopyrronium is tweemaal daags twee inhalaties met een dosisaerosol. De inhalator is geschikt voor gebruik met voorzetkamer. Als de arts overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie geen winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw.

De houdbaarheid bij kamertemperatuur is beperkt. Ongebruikte verpakkingen moeten in de koelkast worden bewaard (SmPC, 2017).

Werkingsmechanisme

  • Formoterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
  • Glycopyrronium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
  • Het werkingsmechanisme van beclometason bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC, 2017).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Er start een vergelijkend onderzoek van tiotropium/olodaterol (LABA/LAMA, Spiolto®) met drievoudige combinatietherapie bij COPD. Primaire uitkomstmaat is het effect op de tijd tot een eerste matige tot ernstige exacerbatie De onderzoeksresultaten worden eind 2019 verwacht (Clinicaltrials.gov, 2018)
  • Beclometason/formoterol/glycopyrronium en fluticason/umeclidinium/vilanterol zijn geregistreerd voor COPD. Voor beide middelen loopt ook fase 3 onderzoek voor de toepassing bij astma. De onderzoeksresultaten worden eind 2018 verwacht (Clinicaltrials.gov, 2018; Clinicaltrials.gov, 2018).

Contact

Laatst gewijzigd op 21 november 2018