Medicijn

  • Het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA.
  • Aanpassing van de dosering van de individuele middelen is niet mogelijk.
  • De GOLD-richtlijn COPD (2017) stelt dat er onvoldoende bewijs is voor de meerwaarde van LABA/LAMA/ICS boven LABA/LAMA.
  • Het combinatiepreparaat is duurder dan de afzonderlijke middelen.

Indicatie

Het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA (SmPC, 2018).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

In vergelijking met budesonide/formoterol verbeterde de SGRQ (maat voor klachten) met 2,2 punten na 24 weken. Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 4 punten (Jones, 2014; EMA, 2012). Na 52 weken bleef dit effect gelijk (SmPC, 2018).

Wat is het effect op longfunctie?

In de registratiestudie verbeterde fluticason/vilanterol/umeclidinium de dal-FEV1 met 171 ml in vergelijking met budesonide/formoterol. Dit verschil is klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). In een kleinere groep van 430 patiënten is het effect na 52 weken onderzocht. De verbetering van FEV1 bleef gelijk (SmPC, 2018).

In twee studies is de toevoeging van umeclidinium aan een combinatiepreparaat van fluticasonfuroaat/vilanterol (92/22 microgram) onderzocht. Hierbij verbeterde na 12 weken de dal-FEV1 met respectievelijk 124 en 122 ml. Dit verschil is klinisch relevant (SmPC, 2018).

In vergelijking met umeclidinium/vilanterol verminderde de FEV1 met 54 ml. In vergelijking met fluticasonfuroaat/vilanterol was de afname 97 ml (Lipson, 2018). Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml.

Wat is het effect op exacerbaties?

In de registratiestudie verminderde fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol het aantal matige tot ernstige exacerbaties ten opzichte van budesonide/formoterol na 24 weken met 35%.

Uit twee studies van 52 weken blijkt dat behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol het aantal matige of ernstige COPD-exacerbaties in vergelijking met vilanterol verminderde met 27% (SmPC, 2018). Beide verschillen zijn klinisch relevant. De grens voor klinische relevantie is 20% (EPAR, 2017, Calverley, 2005).

In vergelijking met umeclidinium/vilanterol verminderde het aantal matige tot ernstige exacerbaties met 25% naar 0,91 per jaar. In vergelijking met fluticasonfuroaat/vilanterol was de afname 15% (Lipson, 2018).  

Wat is het effect op mortaliteit?

Voor fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is geen effect aangetoond op mortaliteit. De combinatie tiotropium/LABA/ICS vermindert de mortaliteit niet ten opzichte van tiotropium monotherapie (NHG, 2015).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS (SmPC, 2018).

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (< 1 op 10 gebruikers), paradoxale bronchospasmen (<1 op 1.000), nauwe kamerhoek glaucoom (< 1 op 10.000) en allergische reacties (< 1 op 100) (SmPC, 2017).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC, 2017). Over de effecten van gebruik van dit combinatiepeparaat op lange termijn zijn nog geen gegevens beschikbaar.

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve bèta-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan fluticason en vilanterol toenemen (SmPC, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2015) geeft geen aanbeveling voor het combineren van LABA/LAMA/ICS. De richtlijn verscheen voordat het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/vilanterol/umeclidinium op de markt kwam. De standaard geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is. Het toevoegen van een ICS valt te overwegen bij patiënten met frequente ernstige exacerbaties ondanks onderhoudsbehandeling met een LABA of LAMA. Deze toevoeging moet gestaakt worden als het geen meerwaarde meer heeft (NHG, 2015).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2017) geeft aan dat het toevoegen van een LAMA aan een LABA/ICS van meerwaarde kan zijn op de longfunctie, klachten en exacerbaties. Er is geen voordeel van toevoegen van ICS aan de combinatie LABA/LAMA. De richtlijn stelt dat er onvoldoende bewijs is voor de meerwaarde van LABA/LAMA/ICS boven LABA/LAMA (GOLD, 2017).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol kost in de aanbevolen dosering € 813 per jaar. Dit is duurder dan twee losse inhalatoren met fluticason en umeclidinium/vilanterol: € 602 per jaar (Medicijnkosten, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden.

Aandachtspunten bij gebruik

Bij gebruik van een combinatiepreparaat LABA/LAMA/ICS is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

Voor fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol geldt een eenmaal daagse dosering met een poederinhalator.

Als de arts overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie geen winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw (SmPC, 2018).

Werkingsmechanisme

  • Vilanterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2- receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
  • Umeclidinium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
  • Het werkingsmechanisme van fluticasonfuroaat bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC, 2018).

Toekomstige ontwikkelingen

Contact

Laatst gewijzigd op 3 december 2018