Medicijn

  • Baricitinib is geregistreerd voor volwassenen met matige tot ernstige RA bij patiënten die falen op conventionele DMARDs of biologische geneesmiddelen.
  • Baricitinib is qua vermindering van symptomen even effectief als adalimumab en methotrexaat.
  • De langetermijnveiligheid van baricitinib is onbekend.
  • Baricitinib verhoogt het LDL-cholesterol en het risico op infecties, zoals herpes zoster en luchtweginfecties.
  • Baricitinib kost ongeveer € 12.500 per jaar.

Indicatie

Baricitinib is geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve RA, die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor één of meer DMARD’s. Baricitinib is geregistreerd als monotherapie of in combinatie met methotrexaat (SmPC, 2018).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling van RA is het verminderen van de ziekteactiviteit en de symptomen. Dit wordt gemeten door middel van de ACR20 criteria (een schaal die symptoomvermindering van 20% beschrijft), de DAS28, de SDAI en de CDAI. Deze uitkomstmaten omvatten aspecten als pijnlijke en gezwollen gewrichten, verandering van biochemische parameters en de perceptie van de patiënt over de ernst van zijn ziekte of algemene gezondheid. Hiermee kunnen onderzoekers inschatten of de ziekteactiviteit verandert en in hoeverre er remissie optreedt. Naast symptoomreductie is er ook gekeken naar radiologische schade aan gewrichten.

Wat is het effect op de ziekteactiviteit?

Baricitinib is effectief in het verminderen van de ziekteactiviteit. Dit wordt in klinische studies gemeten met het percentage patiënten dat een 20% reductie van de ACR behaalt. Het effect van baricitinib is mede afhankelijk van de achtergrondtherapie en de effectiviteit van een eerdere therapie:

  • Van de patiënten die onvoldoende reageren op methotrexaat en baricitinib hiermee combineren, bereikt 70% de ACR20. Bij placebo en adalimumab is dit respectievelijk 40% en 61%. Er is geen verschil tussen baricitinib en adalimumab (Taylor, 2017).
  • Van de patiënten die onvoldoende reageren op een conventionele DMARD bereikt 62% de ACR20 met baricitinib. Bij placebo is dit 39% (Dougados, 2017).
  • Van de patiënten die onvoldoende reageren op een biologisch geneesmiddel bereikt 55% de ACR20 met baricitinib. Bij placebo is dit 27% (Genovese, 2016).
  • Van de patiënten die nog niet eerder zijn behandeld voor RA bereikt 77% de ACR20 met baricitib. Bij methotrexaat is dit 62% (Fleischmann, 2017).
  • In de onderzochte populaties hadden gebruikers van baricitinib vaker een lage ziekteactiviteit (DAS28 ≤ 3,2) dan gebruikers van placebo of methotrexaat (SmPC, 2018).
  • Patiënten met baricitinib als aanvulling op methotrexaat, vertonen een lagere ziekteactiviteit (DAS28 ≤ 3,2) ten opzichte van adalimumab (SmPC, 2018). Het verschil is klein en het is de vraag of dit verschil klinisch relevant is.

De respons, gemeten met de ACR20, houdt minstens 2 jaar aan (SmPC, 2018).

Wat is het effect op de ziekteremissie?
  • Van de patiënten die onvoldoende reageren op DMARD’s of hier nog niet eerder mee zijn behandeld bereikt een groter percentage na 12 en 24 weken remissie (scores van SDAI ≤ 3,3 en CDAI ≤ 2,8 zijn gedefinieerd als remissie) met baricitinib. Bij placebo of methotrexaat is dit percentage significant kleiner (SmPC, 2018).
  • Van de patiënten die onvoldoende reageren op biologische geneesmiddelen bereikt een groter deel na 24 weken remissie met baricitinib. Bij placebo is dit percentage significant kleiner. Patiënten met baricitinib komen na 12 weken even vaak in remissie als patiënten met een placebo (SmPC, 2018).
Wat is het effect op het dagelijks lichamelijk functioneren?

Baricitinib verbetert het lichamelijk functioneren van patiënten die onvoldoende reageren op DMARD’s en TNF-α remmers, alleen of in combinatie met DMARD’s na 12, 24 en 52 weken behandeling, vergeleken met methotrexaat en/of placebo (SmPC, 2018). Dit effect is klinisch relevant (een minimale verbetering van 10%) en statistisch significant.

Wat is het effect op de progressie van gewrichtsschade?

Baricitinib vermindert de progressie van gewrichtsschade in vergelijking met placebo. Dit effect begint in week 1 en houdt aan tot het einde van de studieperiode (52 weken). Er is geen verschil tussen baricitinib, methotrexaat en adalimumab (SmPC, 2018).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is nog weinig bekend over de langetermijnveiligheid van baricitinib. Mede hierdoor is baricitinib vooralsnog niet als aanvangsbehandeling bij RA geregistreerd (EPAR, 2018). Op basis van beschikbare data is vastgesteld dat patiënten geen extra veiligheidsrisico’s lopen bij minimaal 2 jaar behandeling (Smolen, 2016).

Wel zijn er een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Maligniteiten. Het is onbekend of baricitinib het risico op maligniteiten verhoogt. Dit wordt onderzocht in langlopende studies.
  • Trombose. Baricitinib wordt geassocieerd met een hogere kans op een veneuze trombo-embolie (Lilly, 2017). De FDA heeft de fabrikant daarom verzocht om hier extra onderzoek naar te doen.
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van baricitinib zijn verhoogd LDL-cholesterol (33,6%) en infecties van de bovenste luchtwegen (14,7%). Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn misselijkheid en overige infecties (herpes zoster, herpes simplex, gastro-enteritis en urineweginfecties), trombocytose en verhoogd ALT. Bij baricitinib treedt in tegenstelling tot bij biologische geneesmiddelen geen antilichaamvorming op (SmPC, 2018). Oudere patiënten (≥ 50 jaar) hebben mogelijk meer kans op bijwerkingen (Fleischmann, 2017).

Baricitinib is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018).

Wat is het risico op infecties?

Baricitinib verhoogt de kans op infecties. Het advies is om bij patiënten met chronische/recidiverende infecties de voordelen, nadelen en risico’s tegen elkaar af te wegen. Bij infecties moet de patiënt contact opnemen met de voorschrijver en in overleg het gebruik van baricitinib onderbreken (SmPC, 2018).

Wat is het effect op het LDL-cholesterol?

Baricitinib kan het LDL-cholesterol verhogen. Na 12 weken behandeling stijgt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,21 mmol/l (Kremer, 2017). Daarom is het advies om 12 weken na aanvang van de behandeling het lipidenprofiel te controleren. De effecten op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn niet bekend (EPAR, 2018).

Wat zijn de belangrijkste contra-indicaties en interacties?

De combinatie van baricitinib met levende en niet-levende vaccins dient te worden vermeden (KNMP, 2018).

Patiënten mogen niet starten met baricitinib bij:

  • neutrofielenaantal < 1 x 109/l
  • lymfocytenaantal < 0,5 x 109/l
  • Hb-gehalte < 5 mmol/l
  • ernstige leverfunctiestoornis (SmPC, 2018)
Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering van baricitinib nodig. De normale dosering is eenmaal daags 4 mg. Bij een geschatte creatinineklaring van 30 tot 60 ml/min is de aanbevolen dosering eenmaal daags 2 mg. Bij een geschatte creatinineklaring < 30 ml/min is baricitinib gecontra-indiceerd (SmPC, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft baricitinib in de richtlijnen?

Baricitinib heeft een ander werkingsmechanisme dan de bestaande middelen bij RA. Het is daarmee een alternatief voor patiënten in een vergevorderd stadium van RA die niet (meer) reageren op beschikbare medicatie, zoals conventionele DMARD’s of biologische geneesmiddelen. De EULAR-richtlijn ‘Recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs (2016)’ geeft bij deze patiëntengroep de voorkeur aan biologische geneesmiddelen (zoals TNF-α-remmers, IL-6-remmers of abatecept) boven de JAK-remmers. De reden hiervoor is dat er meer bekend is over de langetermijnveiligheid. De richtlijn geeft wel aan dat voorschrijvers JAK-remmers als alternatief voor een biologisch geneesmiddel kunnen overwegen als de patiënt faalt op conventionele DMARD’s (EULAR guideline, 2016). Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om te starten met een JAK-remmer voorafgaand aan een biologisch geneesmiddel. Dit heeft echter niet de voorkeur in verband met de bovengenoemde veiligheidsoverwegingen.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Baricitinib kost in een dosering van 4 mg per dag € 12.566,93 per jaar. Ter vergelijking: adalimumab kost in een dosering van 40 mg per 2 weken € 13.625,66 per jaar (Medicijnkosten, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Baricitinib wordt alleen via ziekenhuizen verstrekt en vergoed als add-on-geneesmiddel.

Aandachtspunten bij gebruik

Baricitinib is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen baricitinib met of zonder voedsel elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag (SmPC, 2018).

Oudere patiënten (≥ 50 jaar) hebben mogelijk meer kans op bijwerkingen. Bij patiënten van 75 jaar en ouder is het advies de dosering te halveren naar eenmaal daags 2 mg. Deze dosering kan ook geschikt zijn voor patiënten met een voorgeschiedenis van chronische of recidiverende infecties. Voorschrijvers kunnen overwegen de dosering te verlagen naar eenmaal daags 2 mg als patiënten langdurig (≥ 15 maanden) stabiele ziekteactiviteit bereiken met eenmaal daag 4 mg (SmPC, 2018).

Patiënten moeten baricitinib staken bij:

  • lymfocytenaantal < 0,5 x 109/l
  • neutrofielenaantal < 1 x 109/l
  • Hb-gehalte < 5,0 mmol/l (SmPC, 2018)

Werkingsmechanisme

Baricitinib is een immunosuppressivum. Het remt selectief en reversibel de werking van het enzym JAK1 en JAK2. Deze enzymen spelen een rol bij het ontstekingsproces bij RA. Door blokkade van dit enzym verminderen de ontsteking en andere symptomen van RA (EPAR, 2018).

Toekomstige ontwikkelingen

  • De langetermijnveiligheid van baricitinib wordt verder geëvalueerd in een fase-3 studie. Deze studie wordt naar verwachting in 2018 of 2019 afgerond (Clinicaltrials.gov, 2018).
  • Er wordt in fase-3 studies onderzocht of baricitinib effectief is bij atopische dermatitis (Clinicaltrials.gov, 2018).
  • Er wordt in fase-2 studies onderzocht of baricitinib effectief is bij psoriasis, systemische lupus erythematodes, graft versus host disease en arteriitis temporalis (Horizonscan geneesmiddelen, 2018).
  • Baricitinib wordt in 2019 mogelijk geregistreerd in Amerika. De FDA heeft eerder een registratieverzoek voor baricitinib afgekeurd en gevraagd om aanvullende veiligheidsgegevens om de juiste dosering vast te stellen (Lilly, 2017).

Contact

Laatst gewijzigd op 13 november 2018