Medicijn

  • Fluticasonfuroaat/vilanterol is geregistreerd als onderhoudsbehandeling bij patiënten met astma en COPD.
  • Fluticasonfuroaat/vilanterol is even effectief als andere combinatiepreparaten LABA/ICS.
  • Fluticasonfuroaat/vilanterol is duurder dan andere combinatiepreparaten LABA/ICS.
  • De fabrikant doet aanvullend onderzoek naar de cardiovasculaire bijwerkingen van fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg.

Indicatie

Fluticasonfuroaat/vilanterol is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma bij volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder die voor een combinatiepreparaat in aanmerking komen (SmPC, 2018).

De sterkte 92/22 mcg is daarnaast ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van COPD bij patiënten met een FEV1 < 70% van de voorspelde waarde en een voorgeschiedenis van exacerbaties, ondanks regelmatige behandeling met bronchusverwijders (SmPC, 2018).

Effectiviteit

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit (NHG, 2015).

Het doel van de behandeling bij astma is geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen en normale spirometrie (NHG, 2015).

Wat is het effect op de longfunctie?

Fluticasonfuroaat/vilanterol verbetert de dal-FEVbij COPD met 115 ml in vergelijking met placebo. Dit verschil is klinisch relevant. De grens voor klinische relevantie is 100 ml. Er was geen significant verschil in de verbetering van de longfunctie tussen fluticasonfuroaat/vilanterol en vilanterol monotherapie (EPAR, 2016). Op basis van indirecte vergelijkingen is fluticasonfuroaat/vilanterol non-inferieur aan salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide qua effect op de longfunctie bij patiënten met COPD (Stynes, 2015).

Bij astma verbeterde de laagste sterkte van 92/22 mcg de FEV1 met 172 ml ten opzichte van placebo. De grens voor klinische relevantie is 100 ml. Er is geen significant verschil in de verbetering van de longfunctie tussen fluticasonfuroaat/vilanterol en fluticasonfuroaat monotherapie. De sterkte 184/22 mcg verbetert de FEV1 met 193 tot 210 ml ten opzichte van monotherapie met een ICS. Het effect van fluticasonfuroaat/vilanterol op de longfunctie is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten LABA/ICS (EPAR, 2013).

Wat is het effect op de klachten?

Er was geen significant verschil tussen fluticasonfuroaat/vilanterol en placebo op de ervaren klachten (gemeten met het dyspneu-domein van de Chronic Respiratory Questionnaire) (EPAR, 2016).

Op basis van meta-analyse met indirecte vergelijkingen is fluticasonfuroaat/vilanterol non-inferieur aan salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide qua effect op de ernst van de ervaren klachten bij patiënten met COPD (Stynes, 2015). Een fase 3-studie toont vergelijkbare astmacontrole (ACT) van fluticasonfuroaat/vilanterol met andere combinatiepreparaten LABA/ICS (Devillier, 2018).

Bij patiënten met astma vermindert fluticasonfuroaat/vilanterol in de sterkte 92/22 mcg het risico op een ernstige exacerbatie gedurende een jaar met 20% in vergelijking fluticasonfuroaat. Het CHMP beschouwt dit verschil als klinisch relevant (EPAR, 2016).

Wat is het effect op exacerbaties?

Fluticasonfuroaat/vilanterol verlaagt het aantal matige of ernstige exacerbaties met 27% in vergelijking met alleen vilanterol bij patiënten met COPD. Dit effect is klinisch relevant op basis van de grens van 22% die het CHMP hanteert en de grens van 10% die het NHG hanteert (EPAR, 2016NHG, 2015). In absolute aantallen kwam dit neer op 0,3 exacerbaties minder per patiënt per jaar.

Wat is het effect op mortaliteit?

De combinatie LABA/ICS geeft geen vermindering van de mortaliteit ten opzicht van monotherapie met ICS (NHG, 2015).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van fluticasonfuroaat/vilanterol zijn nasofaryngitis en hoofdpijn. Deze bijwerkingen treden bij meer dan 10% van de patiënten op. Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten optreden, zijn pneumonie (soms fataal), bronchitis, bovenste luchtweginfecties, griep, orofaryngeale candidiasis, heesheid, hoesten, keelpijn, faryngitis, sinusitis en rinitis (SmPC, 2018).

Bij COPD-patiënten kwam vaker pneumonie voor als bijwerking dan bij astmapatiënten. Dit kwam vooral voor bij de dosering van 184/22 mcg. Deze dosering is echter niet voor COPD geregistreerd. In de klinische studies bij COPD-patiënten lag het aantal gevallen van pneumonie op 68,2 per 1.000 patiëntjaren bij gebruik van fluticasonfuroaat/vilanterol 92/22 mcg. Ter vergelijking: bij gebruik van placebo kwamen 18 pneumonieën per 1.000 patiëntjaren voor. De fabrikant voert nader onderzoek uit naar het voorkomen van pneumonie. Ook botbreuken kwamen vaker voor bij COPD-patiënten dan bij astmapatiënten (SmPC, 2017).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij ICS kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur. Fluticasonfuroaat/vilanterol is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018).

Bij de dosering van fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg kwamen cardiovasculaire bijwerkingen vaker voor dan bij de lagere dosering. Dit betrof vooral extrasystolen, een bekende bijwerkingen van LABA's. De fabrikant voert verder onderzoek uit naar de cardiovasculaire bijwerkingen (SmPC, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, pulmonaire tuberculose of onbehandelde infecties moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van de combinatiepreparaten LABA/ICS. Daarnaast moet het gebruik van bètablokkers, sympathicomimetica en CYP3A4-remmers worden vermeden (SmPC, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft fluticasonfuroaat/vilanterol in de NHG-Standaarden?

Toen de NHG-Standaarden COPD (2015) en Astma bij volwassenen (2015) verschenen, was fluticasonfuroaat/vilanterol nog niet geregistreerd (NHG, 2015NHG, 2015).

De NHG-Standaard COPD (2015) ziet geen directe plaats voor combinatiepreparaten LABA/ICS in de behandeling van COPD. Een LABA of LAMA komt in aanmerking als behandeling met SABA of SAMA onvoldoende effect geeft. Een ICS komt in aanmerking als een patiënt ondanks gebruik van een luchtwegverwijder meer dan 2 ernstige exacerbaties per jaar heeft (NHG, 2015).

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) geeft aan dat LABA/ICS in aanmerking komen als patiënten geen goede astmacontrole bereiken, ondanks de juiste diagnostiek en een adequaat beleid. Dit is stap 3 in behandeling van astma. Volgens de standaard is er onvoldoende bewijs dat de combinatie fluticasonfuroaat/vilanterol voldoende veilig is. De standaard geeft daarom de voorkeur aan de langer bestaande combinatiepreparaten LABA/ICS (NHG, 2015).

Welke plaats heeft fluticasonfuroaat/vilanterol in NVALT-richtlijn COPD?

Toen de NVALT-richtlijn COPD (2010) verscheen, was fluticasonfuroaat/vilanterol nog niet geregistreerd. De standaard ziet geen directe plaats voor combinatiepreparaten LABA/ICS in de behandeling van COPD (NVALT, 2010).

Welke plaats heeft fluticasonfuroaat/vilanterol in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn (2017) noemt combinatie van LABA/ICS als behandeloptie bij sommige patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD en exacerbaties. De richtlijn geeft ook aan dat LABA/LAMA meer effect heeft op exacerbaties dan LABA/ICS. De standaard noemt fluticasonfuroaat/vilanterol niet (GOLD, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Fluticasonfuroaat/vilanterol kost € 387 per jaar. Andere combinatiepreparaten LABA/ICS zijn duurder (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Combinatiepreparaten LABA/ICS worden volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2018).

Aandachtspunten bij gebruik

Fluticasonfuroaat/vilanterol heeft een werkingsduur van 24 uur. Het kan daarom eenmaal daags per inhalatie worden toegediend. Fluticasonfuroaat werkt langer dan fluticasonpropionaat dat in de andere combinatiepreparaten zit (SmPC, 2018). Fluticasonfuroaat/vilanterol is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta©).

Werkingsmechanisme

LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

Het werkingsmechanisme van ICS bij astma en COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC’s).

Toekomstige ontwikkelingen

Geen bijzonderheden bekend. 

Contact

Laatst gewijzigd op 21 november 2018