Meta-analyse: metformine blijft eerste keus

Op grond van het beschikbare bewijs blijft metformine het middel van eerste keus bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2). Dat is de conclusie van een meta-analyse en review van Maruthmur et al. van 204 studies naar bloedglucoseverlagende middelen. Op grond van de beschikbare studies komen Maruthmur et al. tot een aantal conclusies over monotherapie met metformine, sulfonylureumderivaten (SU-derivaten), dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers), glucagon-like peptide 1-agonisten (GLP-1-agonisten), natrium-glucose-cotransporter 2-remmers (SGLT-2-remmers), thiazolidinedionen of insuline.

• Metformine geeft minder cardiovasculaire mortaliteit dan SU-derivaten op een periode van minimaal 2 jaar. Er is weinig bewijs (of van matige kwaliteit) voor verschillen wat betreft cardiovasculaire morbiditeit en microvasculaire complicaties.
• De meeste bloedglucoseverlagende middelen geven een vergelijkbare HbA1c-daling, alleen het effect van DPP-4-remmers is gemiddeld kleiner dan van metformine en SU-derivaten.
• Metformine, DPP-4-remmers, GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers zijn gewichtsneutraal of geven een afname van het lichaamsgewicht. Metformine veroorzaakt meer afname van het lichaamsgewicht dan DPP-4-remmers.
• SU-derivaten, thiazolidinedionen (waaronder pioglitazon) en insuline geven een toename van het lichaamsgewicht. De verschillen tussen middelen onderling zijn maximaal 5 kg.
• SU-derivaten zijn geassocieerd met een hoger risico op hypoglykemieën.
• Gastro-intestinale bijwerkingen komen met name voor bij metformine en GLP-1-agonisten.
• Genitale schimmelinfecties treden met name op bij gebruik van SGLT-2-remmers

De auteurs komen tot de conclusie dat het beschikbare bewijs de keuze voor metformine als eerstelijns therapie ondersteunt, vanwege de veiligheid en gunstige effecten op HbA1c, gewicht en cardiovasculaire mortaliteit in vergelijking met SU-derivaten. Als add-on bij metformine zijn de effecten van de bloedglucoseverlagende middelen in grote lijnen hetzelfde als bij monotherapie, zoals hierboven beschreven. Alle bloedglucoseverlagende middelen geven verschillende bijwerkingen en de nieuwere bloedglucoseverlagende middelen zijn niet per se veiliger dan de oudere middelen. Omdat er geen bewijs is voor de effecten op harde eindpunten moeten de volgende overwegingen een rol spelen in de keuze voor een add-on geneesmiddel: patiëntfactoren (zoals comorbiditeit), bekende effecten op HbA1c, gewicht, hypoglykemie, gastro-intestinale bijwerkingen, acceptatie bij patiënt en zorgverlener van onzekere risico's en kosten.

Belang voor de praktijk

De studie van Maruthmur et al. ondersteunt de keuze voor metformine als eerstekeusmiddel in de behandeling van DM2, zoals ook de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) dat aanbeveelt. Bij de keuze voor een add-on geneesmiddel spelen veel factoren een rol. In dit review is alleen vergeleken met de SU-derivaten als groep, en niet met gliclazide alleen dat momenteel de voorkeur heeft in de behandeling van DM2. Op grond van deze review is een conclusie over de tweede stap in de behandeling (na metformine) voor de Nederlandse situatie daarom lastig  te maken.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door de Agency for Healthcare Research and Quality. Auteurs hebben alleen banden met dit instituut.

Bron

Maruthur NM et al. Diabetes medications as monotherapy or metformin-based combination therapy for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;164(11):740-51.