Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Dapagliflozine is geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met DM2:

voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2024)

Dapagliflozine is ook geregistreerd voor volwassenen met hartfalen en volwassenen met chronische nierschade. Wilt u meer weten over dapagliflozine bij deze aandoeningen? Lees dan de informatie over dapagliflozine bij hartfalen en dapagliflozine bij chronische nierschade.

Onderstaande tekst gaat alleen over dapagliflozine bij volwassenen met DM2.

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2023).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Dapagliflozine geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de DECLARE-TIMI 53-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 8,8% van de patiënten met dapagliflozine en 9,5% van de patiënten met placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,93; 95%BI=0,84 tot 1,03 (Wiviott, 2018).

Het effect van dapagliflozine op microvasculaire complicaties is niet bekend. Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van SGLT2-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Dapagliflozine verlaagt het risico op renale complicaties bij patiënten met DM2 en chronische nierschade. Wilt u meer weten? Lees dan de informatie over dapagliflozine bij chronische nierschade.

Wat is het effect op het HbA1c?

Dapagliflozine verlaagt het HbA1c met 6 tot 7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Dit is vergelijkbaar met metformine en glipizide. Glipizide is een SU-derivaat dat in Nederland niet op de markt is (Assessment report, 2012).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Ketoacidose. Dapagliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij dapagliflozine komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC, 2024).
Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers.
Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die dapagliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. Bij dapagliflozine komt gangreen van Fournier voor bij minder dan 0,01% van de patiënten (SmPC, 2024).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van dapagliflozine zijn onder andere vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, duizeligheid, rugpijn, dysurie en polyurie. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. Volgens de productinformatie komen ook urineweginfecties bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2024). Bijwerkingencentrum Lareb concludeert echter dat er in de praktijk niet meer urineweginfecties voorkomen bij SGLT2-remmers dan bij andere bloedglucoseverlagende middelen of placebo (Lareb, 2024).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Dapagliflozine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het geen effect heeft op de insuline-afgifte. Gebruikt de patiënt dapagliflozine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Van de patiënten met dapagliflozine en een SU-derivaat of insuline krijgt meer dan 10% een hypoglykemie (SmPC, 2024).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Dapagliflozine verlaagt het lichaamsgewicht met 2 tot 3 kg. Waarschijnlijk is het grootste deel verlies van vetmassa (ongeveer 1,5 kg in 24 weken). Een kleine deel is vochtverlies als gevolg van toegenomen diurese (Assessment report, 2012).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Dapagliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten voorzichtig zijn met dapagliflozine bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:

patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
ouderen (SmPC, 2024)

Dapagliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met dapagliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
patiënten met verlaagde insulinedosering
patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2024)

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2023).

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met dapagliflozine (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

De adviezen bij een verminderde nierfunctie verschillen voor patiënten die starten met dapagliflozine en patiënten die al dapagliflozine gebruiken. Voorschrijvers moeten geen dapagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Gebruikt een patiënt al dapagliflozine en neemt de nierfunctie af? Dan kan de patiënt dapagliflozine blijven gebruiken tot start van dialyse. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is dapagliflozine minder werkzaam (KNMP, 2024).

Richtlijnen

De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2023).

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

niet-kwetsbaar
levensverwachting > 5 jaar
eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
- chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
- hartfalen (NHG, 2023)

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2023).

Welke plaats heeft dapagliflozine bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Dapagliflozine en andere SGLT2-remmers zijn de eerste keus in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt SGLT2-remmers af bij:

ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²)
alcoholisme
ondervoeding
intermitterend vasten
dieet met < 70 gram koolhydraten per dag
actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in verleden)
recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2023)

Welke plaats heeft dapagliflozine bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Dapagliflozine en andere SGLT2-remmers hebben geen plaats in de behandeling van patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 geeft bij deze patiënten de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) (NHG, 2023).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Dapagliflozine kost ongeveer € 540 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

metformine kost ongeveer € 40 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2024)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Dapagliflozine wordt vergoed voor volwassen patiënten met DM2 en een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Dit gaat om:

patiënten met eerder bewezen hart- en vaatziekten
patiënten met chronische nierschade (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m² en ACR > 3 mg/mmol of eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² en ACR > 30 mg/mmol) (VWS, 2024)

Bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is de vergoeding afhankelijk van de andere bloedglucoseverlagende middelen van de patiënt. De vergoeding geldt voor:

patiënten met alleen metformine die geen SU-derivaat kunnen gebruiken
patiënten met alleen een SU-derivaat die geen metformine kunnen gebruiken
patiënten met alleen metformine en een SU-derivaat (VWS, 2024)

Dapagliflozine wordt ook vergoed voor volwassenen met symptomatisch (NYHA II-IV) chronisch hartfalen en volwassenen met chronische nierschade (VWS, 2024).

Aandachtspunten bij gebruik

Dapagliflozine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen dapagliflozine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag 10 mg (SmPC, 2024).

Gebruikt een patiënt dapagliflozine in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2024).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

SGLT2-remmers blokkeren de natrium-glucose-cotransporter 2 in de nieren. Deze transporter transporteert glucose uit de voorurine terug naar het bloed. Blokkade van deze transporter leidt tot meer glucose-excretie in de urine en daling van de bloedglucosespiegel (SmPC, 2024).

Medicijn

Dapagliflozine (Forxiga®)