Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Subcutaan semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2023).

Semaglutide is ook beschikbaar als orale toedieningsvorm. Wilt u meer weten over oraal semaglutide? Lees dan de informatie over semaglutide oraal (Rybelsus^®). Subcutaan semaglutide is in een hogere dosering geregistreerd voor de behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen. De merknaam is Wegovy^® (SmPC, 2023). Wilt u meer weten over subcutaan semaglutide bij obesitas? Lees dan de informatie over semaglutide (Wegovy^®).

De informatie op deze pagina gaat alleen over subcutaan semaglutide bij de behandeling van DM2.

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2023).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Subcutaan semaglutide geeft een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de SUSTAIN-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 6,6% van de patiënten met oraal semaglutide en 8,9% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR= 0,74; 95%BI=0,58 tot 0,95. Het NNT was 45 gedurende 2 jaar (Marso, 2016).

In dezelfde studie veroorzaakte subcutaan semaglutide significant minder nefropathie dan placebo. Subcutaan semaglutide veroorzaakte echter significant meer retinopathie dan placebo (Marso, 2016).

Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt subcutaan semaglutide 0,5 mg/week het HbA1c met 15,7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is dit 16,8 mmol/mol (Assessment report, 2018).

Subcutaan semaglutide geeft bij patiënten met één of meerdere orale bloedglucoseverlagende middelen een significant grotere HbA1c-daling dan sitagliptine of exenatide met vertraagde afgifte (Assessment report, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, geeft subcutaan semaglutide een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine. Subcutaan semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het HbA1c met 13,3 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is de HbA1c-daling ten opzichte van de uitgangswaarde 18,0 mmol/mol en voor insuline glargine 9,1 mmol/mol. Insuline glargine werd in de studie indien nodig opgetitreerd (Assessment report, 2018).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij subcutaan semaglutide komt acute pancreatitis bij 0,1 tot 1% van de patiënten voor (SmPC, 2023). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte subcutaan semaglutide niet-letale schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen lijkt klein, maar een effect bij mensen kan niet volledig uitgesloten worden (SmPC, 2023).
Retinopathie. Bij patiënten met subcutaan semaglutide is een verhoogd risico op complicaties van diabetische retinopathie waargenomen. Het ging om patiënten die ook insuline gebruikten en al bekend waren met diabetische retinopathie. Dit kan samenhangen met een snelle verbetering van de bloedglucoseregulatie, al zijn andere mechanismen niet uitgesloten (SmPC, 2023).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van subcutaan semaglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, buikpijn, obstipatie en gastritis komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. In studies stopte 3,9 tot 5% van de patiënten met subcutaan semaglutide vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De gastro-intestinale bijwerkingen werden het vaakst gemeld tijdens de eerste maanden van behandeling. Andere bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere duizeligheid, verminderde eetlust, complicaties van diabetische retinopathie, cholelithiase en vermoeidheid (SmPC, 2023).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Subcutaan semaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt subcutaan semaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Ernstige hypoglykemieën komen weinig voor. Bij combinatie met een SU-derivaat krijgen deze patiënten gemiddeld 0,03 ernstige hypoglykemieën per jaar. Bij combinatie met insuline krijgen patiënten gemiddeld 0,02 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2023).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt subcutaan semaglutide 0,5 mg/week het lichaamsgewicht met 2,8 kg in 30 weken ten opzichte van placebo. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is dit 3,6 kg (Assessment report, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, is er significant verschil in gewichtsverandering tussen subcutaan semaglutide en insuline glargine. Subcutaan semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het lichaamsgewicht met 3,5 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is de afname van het lichaamsgewicht 5,2 kg. Patiënten met insuline glargine komen gemiddeld 1,2 kg aan (Assessment report, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Subcutaan semaglutide wordt niet aanbevolen voor patiënten met hartfalen NYHA klasse IV, vanwege een gebrek aan ervaring bij deze patiënten. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met subcutaan semaglutide. Zorgverleners moeten patiënten met diabetische retinopathie en subcutaan semaglutide goed volgen en behandelen volgens de richtlijnen (SmPC, 2023).

Subcutaan semaglutide vertraagt de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante absorptievertragingen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (KNMP, 2024).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van subcutaan semaglutide niet nodig (SmPC, 2023).

Richtlijnen

De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2023).

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

niet-kwetsbaar
levensverwachting > 5 jaar
eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
- chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
- hartfalen (NHG, 2023)

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2023).

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Subcutaan semaglutide en andere subcutane GLP1-agonisten zijn stap 3 in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt GLP1-agonisten af bij:

ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m²)
pancreascarcinoom (terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis en bij (diabetische) gastroparese)
medullair schildkliercarcinoom
ernstige leverfunctiestoornis
ernstig hartfalen (NHG, 2023)

SGLT2-remmers en metformine zijn stap 1 en 2. Bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers zijn subcutane GLP1-agonisten de eerste keus (NHG, 2023).

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Subcutaan semaglutide en andere subcutane GLP1-agonisten hebben bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de voorschrijver in plaats van insuline kiezen voor een subcutane GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2023).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is mede afhankelijk van de BMI:

Bij een BMI > 35 kg/m² hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht.
Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m² hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
Bij een BMI < 30 kg/m² komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2023).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Subcutaan semaglutide kost ongeveer € 1.300 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

metformine kost ongeveer € 40 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2024)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen subcutaan semaglutide vergoed. De vergoeding geldt voor:

Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met metformine en een SU-derivaat.
Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat).
Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, vanwege eerder bewezen hart- en vaatziekten en/of chronische nierschade, in combinatie met SGLT2-remmers en metformine (VWS, 2024).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Subcutaan semaglutide is beschikbaar als subcutane injectie. Patiënten moeten subcutaan semaglutide eenmaal per week injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden. Een patiënt kan zo nodig de dag van toediening wijzigen. De tijd tussen 2 injecties moet minimaal 3 dagen zijn (SmPC, 2023).

De startdosering subcutaan semaglutide is 0,25 mg eenmaal per week. Na 4 weken moet de patiënt de dosering verhogen tot 0,5 mg per week. Zo nodig is na minimaal 4 weken verdere verhoging van de dosering naar maximaal 1 mg per week mogelijk (SmPC, 2023).

Gebruikt een patiënt subcutaan semaglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2023).

Hoe gaat het wisselen tussen subcutaan en oraal semaglutide?

Er is weinig bekend over het wisselen tussen subcutaan en oraal toegediend semaglutide. Eenmaal per week 0,5 mg subcutaan semaglutide is vergelijkbaar met eenmaal daags 14 mg oraal semaglutide (SmPC, 2023).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2023).

Toekomstige ontwikkelingen

Subcutaan semaglutide is in een hogere dosering geregistreerd voor de behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen (SmPC, 2023). Dit middel is nog niet beschikbaar op de Nederlandse markt.

Externe links

Contact

Neem contact op

Medicijn

Semaglutide subcutaan (Ozempic®)