Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Dulaglutide is geregistreerd voor patiënten van 10 jaar en ouder met DM2. Dulaglutide is geregistreerd voor:

monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2023).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2023).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Dulaglutide geeft een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo. Dit is onderzocht in de REWIND-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 12,0% van de patiënten met dulaglutide en 13,4% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR= 0,88; 95%BI=0,79 tot 0,99. Het NNT was 60 gedurende 5,4 jaar bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren en 18 bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening (Gerstein, 2019).

In dezelfde studie veroorzaakte dulaglutide significant minder renale complicaties dan placebo. In vergelijking met placebo kregen meer patiënten met dulaglutide oogcomplicaties, maar dit effect was niet significant (Gerstein, 2019).

Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Het effect van dulaglutide op het HbA1c is afhankelijk van de dosering.

Dulaglutide 0,75 mg verlaagt het HbA1c met 8 tot 17 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde.
Dulaglutide 1,5 mg verlaagt het HbA1c met 7 tot 18 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde.

In studies is dulaglutide qua HbA1c-verlaging superieur aan placebo en andere bloedglucoseverlagende middelen. Uitzondering hierop is de vergelijking tussen dulaglutide 0,75 mg en insuline glargine. Dulaglutide 0,75 mg is niet slechter dan insuline, maar ook niet beter (Assessment report, 2014).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn dulaglutide en andere GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij dulaglutide komt acute pancreatitis bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten voor (SmPC, 2023). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte dulaglutide bij een (minimaal) driemaal hogere blootstelling dan bij mensen schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen is niet bekend (SmPC, 2023).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van dulaglutide zijn misselijkheid, braken, diarree en buikpijn. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen komen voor tijdens de eerste 3 dagen van de behandeling en nemen daarna af. Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere verminderde eetlust, vermoeidheid en sinustachycardie (SmPC, 2023).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Dulaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt dulaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter.

Bij combinatie met metformine en een SU-derivaat krijgt een patiënt gemiddeld 1,67 hypoglykemieën per jaar. Dit is onafhankelijk van de dosering dulaglutide. In de klinische studies kwamen ernstige hypoglykemieën niet voor bij dulaglutide 0,75 mg. Bij dulaglutide 1,5 mg krijgen patiënten gemiddeld 0,01 ernstige hypoglykemieën per jaar.
Bij combinatie met insuline glargine krijgt een patiënt gemiddeld 3,38 hypoglykemieën per jaar. Dit geldt voor dulaglutide 1,5 mg. Patiënten krijgen gemiddeld 0,01 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2023).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Dulaglutide 1,5 mg verlaagt het lichaamsgewicht met 0,9 kg na 26 weken en met 3,0 kg na 52 weken. De gewichtsverandering is mede afhankelijk van de andere bloedglucoseverlagende middelen van de patiënt. Het effect van dulaglutide 0,75 mg is ongeveer 1 kg kleiner dan van dulaglutide 1,5 mg (Assessment report, 2014).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Dulaglutide is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige gastro-intestinale aandoeningen, waaronder gastroparese. Gebruik bij deze patiënten wordt niet aangeraden. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met dulaglutide (SmPC, 2023).

Dulaglutide vertraagt de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante vertragingen van de absorptie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (SmPC, 2023).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van dulaglutide niet nodig (KNMP, 2024).

Richtlijnen

De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2023).

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

niet-kwetsbaar
levensverwachting > 5 jaar
eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
- chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
- hartfalen (NHG, 2023)

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2023).

Welke plaats heeft dulaglutide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Dulaglutide en andere subcutane GLP1-agonisten zijn stap 3 in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt GLP1-agonisten af bij:

ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m²)
pancreascarcinoom (terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis en bij (diabetische) gastroparese)
medullair schildkliercarcinoom
ernstige leverfunctiestoornis
ernstig hartfalen (NHG, 2023)

SGLT2-remmers en metformine zijn stap 1 en 2. Bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers zijn subcutane GLP1-agonisten de eerste keus (NHG, 2023).

Welke plaats heeft dulaglutide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Dulaglutide en andere subcutane GLP1-agonisten hebben bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de voorschrijver in plaats van insuline kiezen voor een subcutane GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2023).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is mede afhankelijk van de BMI:

Bij een BMI > 35 kg/m² hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht.
Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m² hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
Bij een BMI < 30 kg/m² komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2023).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Dulaglutide kost ongeveer € 1.200 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

metformine kost ongeveer € 40 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2024)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen dulaglutide vergoed. De vergoeding geldt voor:

Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met metformine en een SU-derivaat.
Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat).
Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, vanwege eerder bewezen hart- en vaatziekten en/of chronische nierschade, in combinatie met SGLT2-remmers en metformine (VWS, 2024).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Dulaglutide is alleen als subcutane injectie beschikbaar. Patiënten moeten dulaglutide eenmaal per week injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden. De aanbevolen dosering bij combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen is 1,5 mg/week. Als monotherapie is de aanbevolen dosering 0,75 mg/week. Ook bij mogelijk kwetsbare patiënten, zoals patiënten ≥ 75 jaar kunnen voorschrijvers de lage dosering (0,75 mg/week) overwegen (SmPC, 2023).

Gebruikt een patiënt dulaglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2023).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2023).

Medicijn

Dulaglutide (Trulicity®)