Vildagliptine is geregistreerd voor volwassenen met DM2 om de bloedglucoseregulatie te verbeteren. Vildagliptine is geregistreerd:
voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2020)
Effectiviteit
De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m2, gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2018).
Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?
Het effect van vildagliptine op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend.
Wat is het effect op het HbA1c?
Het effect van vildagliptine op het HbA1c is afhankelijk van de achtergrondtherapie.
Als monotherapie verlaagt vildagliptine het HbA1c met 5 tot 8 mmol/mol ten opzichte van placebo. Dit effect is significant kleiner dan van metformine of gliclazide (Assessment report, 2012).
In combinatie met metformine verlaagt vildagliptine het HbA1c met 12 mmol/mol ten opzichte van placebo (Assessment report, 2007).
In combinatie met een SU-derivaat verlaagt vildagliptine het HbA1c met 7 mmol/mol ten opzichte van placebo (Assessment report, 2007).
In combinatie met metformine en een SU-derivaat verlaagt vildagliptine het HbA1c met 8 mmol/mol ten opzichte van placebo (Assessment report, 2013).
Veiligheid
Wat is de langetermijnveiligheid?
Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:
Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn vildagliptine en andere DPP4-remmers geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Het is niet bekend hoe vaak pancreatitis optreedt bij vildagliptine (SmPC, 2020). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat DPP4-remmers de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
Bulleus pemfigoïd. Vildagliptine en andere DPP4-remmers verhogen mogelijk de kans op bulleus pemfigoïd. Het is niet bekend hoe vaak dit voorkomt (SmPC, 2020).
Hartfalen. DPP4-remmer saxagliptine verhoogt mogelijk het risico op hartfalen (Scirica, 2013). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van DPP4-remmers. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over hartfalen.
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerkingen van vildagliptine zijn tremor, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid, asthenie, obstipatie en hyperhidrose. Dit komt bij 1 tot 10% van de patiënten voor. De precieze incidentie van bijwerkingen kan verschillen per achtergrondtherapie (SmPC, 2020).
Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?
Vildagliptine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt vildagliptine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Van de patiënten met vildagliptine in combinatie met metformine, een SU-derivaat of metformine en een SU-derivaat krijgt 1 tot 10% een hypoglykemie (SmPC, 2020).
Wat is het effect op het lichaamsgewicht?
Vildagliptine heeft geen klinisch relevant effect op het lichaamsgewicht (SmPC, 2020).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Patiënten met leverfunctiestoornissen mogen vildagliptine niet gebruiken. Voorafgaand en tijdens de behandeling met vildagliptine moeten behandelaars de leverfunctie controleren (gedurende het eerste jaar elke 3 maanden). Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met vildagliptine (SmPC, 2020).
Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?
Bij patiënten met verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering van vildagliptine nodig. De normale dosering is tweemaal daags 50 mg. Bij een geschatte creatinineklaring van 10 tot 50 ml/min is de aanbevolen dosering eenmaal daags 50 mg (KNMP, 2020).
Richtlijnen
Welke plaats heeft vildagliptine in de NHG-richtlijn?
Vildagliptine en andere DPP4-remmers hebben in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De NHG-Standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). In uitzonderingsgevallen kan de huisarts als stap 3 in de behandeling in plaats van insuline een DPP4-remmer of GLP1-agonist voorschrijven. Dit geldt alleen voor patiënten bij wie het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt. De huisarts kan kiezen voor een alternatief voor insuline bij:
Patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers (DPP4-remmers of GLP1-agonisten).
Patiënten met grote bezwaren tegen spuiten, of als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (alleen DPP4-remmers).
De keuze tussen een DPP4-remmer en GLP1-agonist is mede afhankelijk van het BMI:
Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking.
Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht (NHG, 2018).
Welke plaats heeft vildagliptine in de NIV-richtlijn?
De richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van DPP4-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met DPP4-remmers (NIV, 2018).
Welke plaats heeft vildagliptine in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?
De richtlijn Dipeptidyl-peptidase-4 (DPP4)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert DPP4-remmers bij 70-plussers te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om:
Monotherapie bij patiënten met intolerantie voor metformine en contra-indicatie voor - of hypoglykemieën bij - een SU-derivaat.
Monotherapie bij patiënten met gestoorde nierfunctie en contra-indicatie voor (hoge dosering) metformine en SU-derivaat.
Combinatie met metformine bij herhaaldelijke hypoglykemieën bij een SU-derivaat of sterk verhoogd risico op hypoglykemieën.
De richtlijn adviseert geen DPP4-remmer voor te schrijven aan ouderen met een HbA1c dat ver af ligt van de streefwaarde, hartfalen of pancreatitis (NIV, 2018).
Welke plaats heeft vildagliptine in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?
De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt DPP4-remmers bij kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn er onvoldoende voordelen ten opzichte van bestaande middelen en onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid op lange termijn (Verenso, 2011).
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
Vildagliptine kost ongeveer € 510 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:
metformine kost ongeveer € 29 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 44 per jaar (tabletten 30 mg) of ongeveer € 39 per jaar (tabletten 80 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 74 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2020)
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Patiënten met insuline krijgen vildagliptine niet vergoed. Patiënten krijgen vildagliptine alleen vergoed in één van de volgende situaties:
monotherapie
combinatie met alleen metformine
combinatie met alleen een SU-derivaat
combinatie met alleen metformine en een SU-derivaat (VWS, 2020)
Aandachtspunten bij gebruik
Vildagliptine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen vildagliptine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is tweemaal per dag, behalve voor patiënten die naast vildagliptine alleen een SU-derivaat gebruiken. Voor die patiënten is de aanbevolen dosering eenmaal per dag (SmPC, 2020).
Werkingsmechanisme
DPP4-remmers remmen het enzym DPP4. DPP4 zorgt voor de afbraak van incretinehormonen, zoals GIP en GLP1. Deze hormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Doordat DPP4-remmers de afbraak van deze hormonen remmen, werken de hormonen langer (SmPC, 2020).
