Indacaterol / glycopyrronium (Ultibro ®, Xoterna®)

Het combinatiepreparaat indacaterol/glycopyrronium is geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijder bij patiënten met COPD (SmPC, 2019).

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).

Wat is het effect op de klachten?

Indacaterol/glycopyrronium geeft in de registratiestudies een klinisch relevante verbetering van de TDI-score (maat voor benauwdheid) ten opzichte van placebo. Dit is echter niet het geval ten opzichte van monotherapie met indacaterol, glycopyrronium of tiotropium. Zowel ten opzichte van placebo (3 punten) als ten opzichte van monotherapie (1 tot 2 punten) was er geen klinisch relevant verschil in SGRQ-score (maat voor klachten). Toch concludeert de CHMP dat het gebruik van indacaterol/glycopyrronium een klinisch relevant effect heeft op het verlichten van symptomen van COPD (EPAR, 2013).

Een meta-analyse die effect van umeclidinium/vilanterol vergeleek met indacaterol/glycopyrronium en tiotropium met salmeterol toonde geen verschil op het gebied van TDI en SGRQ (Huisman, 2015).

Wat is het effect op longfunctie?

Indacaterol/glycopyrronium geeft in vergelijking met placebo een klinisch relevante verbetering van de dal-FEV₁ na 6 maanden. De verbetering bedroeg in een studie 200 ml. De grens voor klinische relevantie is 100 ml. Ten opzichte van monotherapie met indacatorol of glycopyrronium was het verschil niet klinisch relevant (respectievelijk 70 en 90 ml) (Bateman, 2013; Wedzicha, 2013). Indacaterol/glycopyrronium geeft ten opzichte van fluticason/salmeterol een klinisch relevante verbetering van de dal-FEV₁ van 140 ml (Vogelmeier, 2013).

In een vergelijkende studie tussen indacaterol/glycopyrronium en umeclidinium/vilanterol blijken beide even effectief qua effect op FEV₁ bij patiënten met matige tot ernstige COPD. In deze cross-over studie verbeterde de FEV₁ na 12 weken met respectievelijk 232/185 ml en 244/203 ml ten opzichte van placebo (Kerwin, 2017).

Een meta-analyse die effect van umeclidinium/vilanterol vergeleek met indacaterol/glycopyrronium en tiotropium met salmeterol toonde geen verschil op het gebied van longfunctie dal-FEV₁ (Huisman, 2015).

Combinatiepreparaten LABA/LAMA hebben geen effect op het beloop van geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).

Wat is het effect op exacerbaties?

Het effect van indacaterol/glycopyrronium op het aantal exacerbaties in vergelijking met glycopyrronium of tiotropium is onderzocht in een studie van 64 weken. De afname van het aantal exacerbaties was 10 tot 12% groter met indacaterol/glycopyrronium dan met tiotropium of glycopyrronium. De CHMP oordeelt echter dat het effect op het aantal exacerbaties te klein is om dit als aparte indicatie op te nemen (EPAR, 2013). In een vergelijkende studie met salmeterol/fluticason vermindert indacaterol/glycopyrronium het risico op matige tot ernstige exacerbaties waarvoor behandeling nodig was met 17% (Wezicha, 2016, Vogelmeier, 2018).

Combinatiepreparaten LABA/LAMA verschillen volgens een meta-analyse niet in effect op het optreden van exacerbaties (Schlueter, 2016)

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Bovenste luchtweginfectie komen bij meer dan 10% van de gebruikers van indacaterol/glycopyronium voor. De volgende bijwerkingen komen bij 1 tot 10% van de gebruikers voor: nasofaryngitis, sinusitis, urineweginfecties, rhinitis, hoofdpijn, duizeligheid, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, cariës, gastro-enteritis, spierpijn, borstpijn, hyperglykemie, diabetes mellitus, urineretentie en koorts (SmPC, 2019).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijke effecten van combinatiepreparaten LABA/LAMA op de lange termijn (Lahousse, 2016; Samp, 2017; Suissa, 2017; Suissa, 2017).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van indacaterol/glycopyrronium (SmPC, 2019).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Volgens de G-Standaard is bij indacaterol/glycopyrronium geen aanpassing van de dosering nodig (KNMP, 2019). De fabrikant van indacaterol/glycopyrronium, waarschuwt bij een creatinineklaring < 30 ml/min voorzichtig te zijn. Deze patiënten kunnen mogelijk meer bijwerkingen ervaren (SmPC, 2019).

Welke plaats heeft indacaterol/glycopyrronium in de NHG-Standaarden?

De NHG-Standaard COPD (2015) beveelt het voorschrijven van indacaterol/glycopyrronium niet aan vanwege ontbrekende gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn (NHG, 2015).

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) ziet geen plaats voor LAMA's bij de behandeling van astma in de eerste lijn, dus ook niet voor de combinatiepreparaten van LABA en LAMA (NHG, 2015).

Welke plaats heeft indacaterol/glycopyrronium in de GOLD-richtlijn?

De GOLD-richtlijn COPD (2019) adviseert een LABA/LAMA bij de volgende patiëntgroepen:

• Patiënten met veel klachten en weinig exacerbaties (categorie B) bij persisterende of ernstige kortademigheid.
• Patiënten met weinig klachten en veel exacerbaties (categorie C) als het aantal exacerbaties onvoldoende afneemt met een LAMA.
• Patiënten met veel klachten en exacerbaties (categorie D).

De richtlijn geeft geen voorkeur voor een bepaalde combinatie van LABA/LAMA (GOLD, 2019).
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Wat zijn de kosten?

Indacaterol/glycopyrronium kost € 610 per jaar. Andere combinatiepreparaten LABA/LAMA kosten € 580 tot € 612 per jaar. Het combinatiepreparaat is goedkoper dan de losse preparaten, deze kosten € 852 per jaar (Medicijnkosten, 2020).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Indacaterol/glycopyrronium wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2019).

Voor indacaterol/glycopyrronium geldt een eenmaal daagse dosering (SmPC, 2019). Indacaterol/glycopyrronium is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler^®). Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

LABA’s en LAMA’s hebben ieder een eigen werkingsmechanisme. De combinatie LABA/LAMA is een alternatief bij onvoldoende effect van monotherapie. Dit voorkomt ophogen van de dosering LABA of LAMA, waarbij mogelijk meer bijwerkingen kunnen ontstaan.

Indacaterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.

Glycopyrronium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC, 2018).

• Glycopyrronium/formoterol is sinds december 2018 geregistreerd voor de behandeling van COPD (CBG, 2019). Mogelijk komt dit preparaat in de toekomst in Nederland op de markt. 

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op