Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Medicatieveiligheid

Inschrijven voor Module medicatieveiligheid

Let op: opent in een nieuw venster AfdrukkenE-mailadres

Met dit formulier kunt u zich per e-mail aanmelden voor de module medicatieveiligheid en een door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) begeleid verbetertraject. Aan de aanmelding zijn kosten verbonden: 1.850 euro per instelling (vrij van BTW). In een aparte overeenkomst zal de samenwerking tussen de instelling en IVM vastgelegd worden.

Na verzending van dit formulier krijgt u een automatische verzendbevestiging per e-mail. Binnen een week krijgt u van ons een persoonlijke e-mail met de ontvangstbevestiging. Mocht u één van beide niet ontvangen, dan verzoeken wij u zelf telefonisch contact met ons op te nemen, tel 0888 800 400.

Bij minimaal 10 aanmeldingen wordt gestart. U krijgt dan verdere informatie en instructies toegestuurd.

De vragen met een * zijn verplicht.

Inschrijfformulier

  1. Gegevens instelling en contactpersoon

  2. Naam instelling*
    dit is een verplicht veld
  3. Soort instelling*


    dit is een verplicht veld
  4. Achternaam contactpersoon*
    dit is een verplicht veld
  5. Voorletter(s)*
    dit is een verplicht veld
  6. Titel
    Invalid Input
  7. Geslacht*
    dit is een verplicht veld
  8. Functie*
    dit is een verplicht veld
  9. Telefoon*
    dit is een verplicht veld
  10. E-mail*
    dit is een verplicht veld
  11. Adres instelling*
    dit is een verplicht veld
  12. Postcode*
    dit is een verplicht veld
  13. Postbus
  14. Postcode
  15. Plaats*
    dit is een verplicht veld

  16. Voorwaarden

    Wij verzoeken u vriendelijk ons zo spoedig mogelijk te laten weten als u verhinderd bent of uw afspraak niet na kunt komen.
  17. U krijgt direct na verzending van dit formulier een automatische verzendbevestiging van deze inschrijving per e-mail.
  18.   
  19. De vragen met een * zijn verplicht.